Форма Р
В налоговый орган | |||
(полное наименование органа, | (наименование налогового органа) | ||
осуществившего регистрацию факта рождения) | |||
(почтовый индекс, адрес) |
ОГРН | Код налогового органа | ||||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||||
КПП | |||||||||||||||||||
(адрес, телефон) |
СВЕДЕНИЯ О ФАКТЕ РЕГИСТРАЦИИ АКТА
ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ О РОЖДЕНИИ
1. Сведения о родившемся | |||||||||||||
1.1. Фамилия | |||||||||||||
1.2. Имя | |||||||||||||
1.3. Отчество (при наличии) | |||||||||||||
1.4. Пол: | муж . | жен. (нужное отметить знаком "V") | |||||||||||
1.5. Дата рождения | " | " | г. | ||||||||||
1.6. Место рождения |
2. Сведения о родителях | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
2.1. Сведения о матери: | 2.2. Сведения об отце: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
2.1.1. Фамилия | 2.2.1. Фамилия | |||||||||||||||||||||||||||||||||
2.1.2. Имя | 2.2.2. Имя | |||||||||||||||||||||||||||||||||
2.1.3. Отчество | 2.2.3. Отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата рождения | " | " | г. | Дата рождения | " | " | г. | |||||||||||||||||||||||||||
2.1.4. Место рождения | 2.2.4. Место рождения | |||||||||||||||||||||||||||||||||
2.1.5. Сведения о документе, удостоверяющем личность: | 2.2.5. Сведения о документе, удостоверяющем личность: | |||||||||||||||||||||||||||||||||
2.1.5.1. а) вид документа | 2.2.5.1. а) вид документа | |||||||||||||||||||||||||||||||||
2.1.5.2. б) серия | в) номер | 2.2.5.2. б) серия | в) номер | |||||||||||||||||||||||||||||||
2.1.5.3. г) наименование органа и код подразделения, выдавшего документ | 2.2.5.3. г) наименование органа и код подразделения, выдавшего документ | |||||||||||||||||||||||||||||||||
2.1.5.4. д) дата выдачи | 2.2.5.4. д) дата выдачи | |||||||||||||||||||||||||||||||||
2.1.6. Гражданство | 2.2.6. Гражданство | |||||||||||||||||||||||||||||||||
2.1.7. Адрес места жительства: * | 2.2.7. Адрес места жительства: * | |||||||||||||||||||||||||||||||||
На территории Российской Федерации | За пределами Российской Федерации | На территории Российской Федерации | За пределами Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||
(нужное отметить знаком "V") | (нужное отметить знаком "V") | |||||||||||||||||||||||||||||||||
а) субъект Российской Федерации | а) субъект Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||
б) район | б) район | |||||||||||||||||||||||||||||||||
в) населенный пункт | в) населенный пункт | |||||||||||||||||||||||||||||||||
(город, село, поселок и т.п.) | (город, село, поселок и т.п.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
г) улица (проспект, переулок) | г) улица (проспект, переулок) | |||||||||||||||||||||||||||||||||
д) дом | е) корпус (строение) | ж) квартира | д) дом | е) корпус (строение) | ж) квартира |
________________
* В случае, если адрес места жительства находится за пределами Российской Федерации, подпункты "а"-"ж" не заполняются
3. Реквизиты Свидетельства о рождении | ||||||||
3.1. Серия | 3.2. Номер | |||||||
3.3. Дата выдачи | " | " | г. |
4. Сведения о записи акта гражданского состояния о рождении | |||||
4.1. Номер записи акта о рождении | |||||
4.2. Дата записи акта о рождении | " | " | г. |
Дата | Подпись должностного лица | |||
(подпись, Ф.И.О.) | ||||
М.П. |