Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности по технической защите конфиденциальной информации (с изменениями на 30.09.2011) (утратил силу с 15.03.2013 на основании приказа ФСТЭК России от 12.07.2012 N 83)

Бланк
Федеральной службы по техническому и экспортному контролю

(наименование должности, инициалы и фамилия руководителя юридического лица либо инициалы
и фамилия индивидуального предпринимателя)

(адрес)

ВЫПИСКА
из реестра лицензий о лицензиате - индивидуальном
предпринимателе

Наименование лицензирующего органа

Фамилия

Имя

Отчество

Данные документа, удостоверяющего личность

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации

Идентификационный номер налогоплательщика

Лицензируемый вид деятельности

деятельность по технической защите конфиденциальной информации

Место жительства

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Дата принятия решения о предоставлении лицензии

Номер лицензии

Срок действия лицензии

Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий

Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие лицензии

Основание приостановления действия лицензии

Срок приостановления действия лицензии

Основание возобновления действия лицензии

Дата возобновления действия лицензии

Основание аннулирования лицензии

Дата аннулирования лицензии

Основание прекращения действия лицензии

Дата прекращения действия лицензии

Наименование должности

(подпись, печать)

(инициалы, фамилия)