Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности по технической защите конфиденциальной информации (с изменениями на 30.09.2011) (утратил силу с 15.03.2013 на основании приказа ФСТЭК России от 12.07.2012 N 83)

В Федеральную службу
 по техническому и экспортному контролю

ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии
индивидуальному предпринимателю

Прошу продлить

(указываются фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)

срок  действия  лицензии  на  осуществление  деятельности  по  технической   защите

конфиденциальной информации на срок

(указывается срок продления действия лицензии)

Место жительства:

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес для переписки:

(указываются почтовый адрес индивидуального предпринимателя, адрес его электронной почты (при наличии), контактный телефон)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Основной   государственный    регистрационный  номер    записи  о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе    в   Единый   государственный   реестр   индивидуальных

предпринимателей

(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя)

Данные   документа,   подтверждающего   факт   постановки     индивидуального

предпринимателя на учет в налоговом органе

(наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложения:

1. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии.

2. Сведения и копии документов, перечень которых определен положением о лицензировании конкретного вида деятельности.

(подпись, печать)

(инициалы, фамилия)