Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности по технической защите конфиденциальной информации (с изменениями на 30.09.2011) (утратил силу с 15.03.2013 на основании приказа ФСТЭК России от 12.07.2012 N 83)

В Федеральную службу по техническому и экспортному контролю

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю

Прошу предоставить

(указываются фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)

лицензию на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации.

Место жительства:

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес для переписки:

(указываются почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), контактный телефон)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Основной   государственный  регистрационный  номер  записи  о  государственной

регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в

Единый государственный реестр юридических лиц

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического  лица  на  учет  в

налоговом органе

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования

(указываются наименование должности, фамилия, имя, отчество, телефон, адрес электронной почты (при наличии) работника)

    Приложения:

1. Копии учредительных документов (с представлением оригиналов в случае, если верность копий не засвидетельствована в нотариальном порядке).

2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии.

3. Сведения и копии документов, перечень которых определен положением о лицензировании конкретного вида деятельности.

Наименование должности руководителя юридического лица

(подпись, печать)

(инициалы, фамилия)