Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности по технической защите конфиденциальной информации (с изменениями на 30.09.2011) (утратил силу с 15.03.2013 на основании приказа ФСТЭК России от 12.07.2012 N 83)

Бланк юридического лица

В Федеральную службу по техническому и экспортному контролю

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии юридическому лицу

Прошу предоставить

(указываются полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица)

лицензию на осуществление деятельности по технической защите конфиденциальной информации

Место нахождения:

(указывается адрес места нахождения юридического лица)

Адрес для переписки:

(указываются почтовый адрес юридического лица и адрес электронной почты (при наличии)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации юридического лица (ОГРН)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе    в   Единый   государственный   реестр   индивидуальных

предпринимателей

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Данные   документа,   подтверждающего   факт  постановки    индивидуального

предпринимателя на учет в налоговом органе

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложения:

1. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии.

2. Сведения и копии документов, перечень которых определен положением о лицензировании конкретного вида деятельности.

(подпись, печать)

(инициалы, фамилия)