Об утверждении медицинской документации мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета (утратил силу)

Талон - направление на ВМП N

.

.

1. ЭТАП - ОУЗ

1.1

Дообследовать

1.2

Переоформить документы

1.3

Код принятого решения

1 - направить документы в МУ;

отказать в ВМП по причине:

2 - отсутствия показаний для ВМП;

3 - наличия тяжелой сопутствующей патологии;

4 - тяжелого состояния пациента,

препятствующего оказанию ВМП.

1.4

Дата принятия решения

/

/

1.5

Код диагноза по МКБ-10

.

1.6

Код профиля ВМП

1.7

Код вида ВМП

1.8

Наименование МУ

1.9

Место нахождения МУ (код региона)

1.10

Дата направления документов в МУ

/

/

1.11

ФИО должностного лица

1.12

Наименование должности

2. ЭТАП - МУ

2.1

Дата получения документов от ОУЗ

/

/

2.2

Дообследовать

2.3

Переоформить документы

2.4

Код принятого решения

1 - включить в лист ожидания;

отказать в ВМП по причине:

2 - отсутствия показаний для ВМП; 3 - наличия тяжелой сопутствующей патологии;

4 - тяжелого состояния пациента; 5 - несоответствия заболевания пациента профилю МУ

2.5

Дата принятия решения

/

/

2.6

Код вида ВМП

2.7

Дата планируемой госпитализации

/

/

2.8

Дата направления документов в ОУЗ

/

/

2.9

ФИО должностного лица

2.10

Наименование должности

3. ЭТАП - ОУЗ

3.1

Направление пациента в МУ:

1 - направить;

3.2

Дата принятия решения

/

/

3.3

Дата направления пациента в МУ

/

/

3.4

Дата выдачи талонов на проезд

/

/

3.5

N талонов на проезд

3.6

Нуждается в сопровождении

3.7

ФИО должностного лица

3.8

Наименование должности

3.9

Подпись должностного лица

М.П.