Об утверждении медицинской документации мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета (утратил силу)

Талон - направление на ВМП N

.

.

4. ЭТАП - МУ

4.1

Дата обращения пациента в МУ

/

/

4.2

Код принятого решения

1 - госпитализировать;

не госпитализировать по причине:

2 - отсутствия показаний для ВМП;

3 - наличия тяжелой сопутствующей патологии;

4 - тяжелого состояния пациента,

препятствующего оказанию ВМП;

5 - обострения хронического заболевания,

наличия острого заболевания;

6 - карантина в МУ; 7 - смерти пациента;

8 - добровольного отказа от госпитализации.

4.3

Дата принятия решения

/

/

4.4

Дата госпитализации

/

/

4.5

ФИО должностного лица

4.6

Наименование должности

4.7

Подпись должностного лица

М.П.

5. ЭТАП - МУ

5.1

Дата выписки пациента из МУ

/

/

5.2

Результат обращения за ВМП

ВМП оказана:

1 - завершение курса лечения;

2 - рекомендовано повторное обращение за ВМП;

ВМП не оказана по причине:

3 - наличия тяжелой сопутствующей патологии;

4 - тяжелого состояния пациента;

5 - отсутствия показаний для ВМП;

6 - добровольного отказа пациента от ВМП;

7 - перевод в другое МУ;

8 - смерть пациента в МУ.

5.3

Код диагноза при выписке (по МКБ-10)

.

(основной)

5.4

Код(ы) вида/стандарта(ов) оказанной

ВМП

5.5

Результат госпитализации (п.24.1 ф. N 066/у-02)

 1 - выздоровление;

2 - улучшение; 3 - без перемен;

4 - ухудшение; 5 - умер.

5.6

Плановая дата повторного обращения в МУ

/

/

5.7

ФИО должностного лица

5.8

Наименование должности

5.9

Подпись должностного лица

М.П.