Недействующий

Об утверждении медицинской документации мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета (утратил силу)

     
Приложение N 2
к приказу Минздравсоцразвития России
от 11 сентября 2007 года N 590

     

ЗАЯВКА
органа управления здравоохранением субъекта
Российской Федерации на оказание высокотехнологичной
 медицинской помощи гражданам Российской Федерации
по государственному заданию


Наименование органа управления здравоохранением

субъекта Российской Федерации

Код ОГРН

Код ОКПО

Почтовый и электронный адрес

Код ОКАТО


N

Медицинские учреждения, оказывающее высокотех-
нологичную медицинскую помощь (ВМП) по государствен-
ному заданию

Число пациентов, нуждающихся в ВМП по профилям

Все-
го боль-
ных:

Из них де-
ти*:

Код

наимено-
вание

абдо-
ми-
наль-
ная хи-
рур-
гия

аку-
шер-
ст-
во и ги-
не-
ко-
ло-
гия

гас-
тро-
эн-
те-
ро-
ло-
гия

ге-
ма-
то-
ло-
гия

дер-
ма-
то-
ве-
не-
ро-
ло-
гия

ком-
бус-
тио-
ло-
гия

нев-
ро-
ло-
гия

ней-
ро-
хи-
рур-
гия

он-
ко-
ло-
гия

ото-
ри-
но-
ла-
ри-
нго-
ло-
гия

оф-
та-
льмо-
ло-
гия

пе-
диат-
рия

рев-
ма-
то-
ло-
гия

сер-
деч-
но-
со-
су-
дис-
тая хи-
рур-
гия

то-
ра-
каль-
ная хи-
рур-
гия

трав-
ма-
то-
ло-
гия и ор-
то-
пе-
дия

транс-
план-
та-
ция

уро-
ло-
гия

че-
лю-
стно-
ли-
це-
вая хи-
рур-
гия

эн-
до-
кри-
но-
ло-
гия

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Федеральные медицинские
учреждения

1

всего

из них дети*

2

всего

из них дети*

Медицинские учреждения, находящиеся в ведении
субъекта Российской Федерации
и муниципальных образований

1

всего

из них дети*

2

всего

из них дети*

Итого пациентов:

из них детей*:

________________

* От 0 до 17 лет включительно.

"

"

20

г.


Руководитель органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации

(подпись)

(ф.и.о.)

печать

     

Ответственный исполнитель

(ф.и.о., должность, контактный телефон)