ЗАЯВКА
органа управления здравоохранением субъекта
Российской Федерации на оказание высокотехнологичной
медицинской помощи гражданам Российской Федерации
по государственному заданию
Наименование органа управления здравоохранением | ||||||||||||||
субъекта Российской Федерации | ||||||||||||||
Код ОГРН | ||||||||||||||
Код ОКПО | Почтовый и электронный адрес | |||||||||||||
Код ОКАТО |
N | Медицинские учреждения, оказывающее высокотех- | Число пациентов, нуждающихся в ВМП по профилям | Все- | Из них де- | |||||||||||||||||||||
Код | наимено- | абдо- | аку- | гас- | ге- | дер- | ком- | нев- | ней- | он- | ото- | оф- | пе- | рев- | сер- | то- | трав- | транс- | уро- | че- | эн- | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | |
Федеральные медицинские | |||||||||||||||||||||||||
1 | всего | ||||||||||||||||||||||||
из них дети* | |||||||||||||||||||||||||
2 | всего | ||||||||||||||||||||||||
из них дети* | |||||||||||||||||||||||||
… | |||||||||||||||||||||||||
Медицинские учреждения, находящиеся в ведении | |||||||||||||||||||||||||
1 | всего | ||||||||||||||||||||||||
из них дети* | |||||||||||||||||||||||||
2 | всего | ||||||||||||||||||||||||
из них дети* | |||||||||||||||||||||||||
… | |||||||||||||||||||||||||
Итого пациентов: | |||||||||||||||||||||||||
из них детей*: | |||||||||||||||||||||||||
________________
* От 0 до 17 лет включительно.
" | " | 20 | г. |
Руководитель органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации | |||
(подпись) | (ф.и.о.) |
печать
Ответственный исполнитель | |
(ф.и.о., должность, контактный телефон) |