Об утверждении медицинской документации мониторинга реализации государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета (утратил силу)

(Наименование органа управления здравоохранением
субъекта Российской Федерации (ОУЗ)

Медицинская документация

Учетная форма N 025/у-ВМП

Утверждена приказом
от 11 сентября 2007 года N 590

Код ОКПО

Код территории по ОКАТО

(Почтовый и электронный адрес направившего медицинского учреждения)

Талон - направление на ВМП N

.

.

Т. Реквизиты талона

Т.1

Дата оформления талона

/

/

Т.2

Обращение за ВМП

1 - первичное; 2 - повторное

Т.3

Источник финансирования

1 - федеральный бюджет,

2 - субсидии федерального бюджета + бюджета субъекта Российской Федерации,

3 - бюджет субъекта Российской Федерации,

4 - иные источники

Т.4

Направление

0 - ОУЗ, 1 - платный, ДМС, 2 - перевод,

3 - ребенок, родившийся в МУ, 4 - из резерва

Т.5

Орган, направивший пациента на ВМП

0 - ОУЗ, 1 - МЗ, 2 - РМТ, 3 - ФМБА

М. Данные направившего медицинского учреждения

M.1

Наименование

М.2

ОКПО

М.3

Почтовый индекс

М.4

Почтовый адрес

М.5

Адрес электронной почты

И. Идентификационные данные пациента

И.1

Фамилия

И.2

Имя

И.3

Отчество

И.4

СНИЛС

-

-

-

И.8

Код вида документа, удостоверяющего личность

И.9

Серия и номер документа

И.10

Адрес регистрации:

индекс

Республика, край, область,

город федерального значения

Город, село

Улица

дом

корпус

квартира

И.11

Контактные реквизиты

У. Учетные сведения о пациенте

У.1

Пол

1- муж; 2- жен

У.2

Дата рождения

/

/

У.3

Житель "город/село"

1 - город; 2 - село

У.4

Код категории льготы

У.5

Социальный статус

1 - дошкольник-организован; 2 - дошкольник-неорганизован;

3 - учащийся; 4 - работающий; 5 - неработающий;

6 - пенсионер; 7 - военнослужащий; 8 - БОМЖ

У.6

Группа инвалидности

1, 2, 3

У.7

ребенок-инвалид

У.8

инвалид с детства

У.9

Степень ограничения способности к трудовой деятельности

1, 2, 3