Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности по разработке и (или) производству средств защиты ... (с изменениями на 30.09.2011) (утратил силу с 15.03.2013 на основании приказа ФСТЭК России от 12.07.2012 N 84)

В Федеральную службу
по техническому и экспортному контролю

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего наличие
 лицензии, индивидуальному предпринимателю

Прошу переоформить

(указываются фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)

документ, подтверждающий наличие лицензии (регистрационный N

от "

"

20

г.), на осуществление деятельности по разработке

и (или) производству средств защиты конфиденциальной информации в связи с

(указывается основание для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона от 8 августа 2001 года 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

     Место жительства:

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

     Адрес для переписки:

(указываются почтовый адрес индивидуального предпринимателя, адрес его электронной почты (при наличии), контактный телефон)

     Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (в связи с переоформлением документа, подтверждающего наличие лицензии)

     Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию изменений)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

     Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального

предпринимателя на учет в налоговом органе

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

   Приложения:

1. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии.

2. Сведения и копии документов, перечень которых определен положением о лицензировании конкретного вида деятельности.

(подпись, печать)

(инициалы, фамилия)