Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности по разработке и (или) производству средств защиты ... (с изменениями на 30.09.2011) (утратил силу с 15.03.2013 на основании приказа ФСТЭК России от 12.07.2012 N 84)

Бланк
юридического лица

В Федеральную службу
по техническому и экспортному контролю

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии, юридическому лицу

     Прошу переоформить

(указываются полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма лицензиата - юридического лица либо его правопреемника)

документ, подтверждающий наличие лицензии (регистрационный N

от "

"

20

г.), на осуществление деятельности по

разработке и (или) производству средств защиты конфиденциальной информации в

связи с

(указывается основание для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с частью 1 статьи 11 Федерального закона от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

     Место нахождения:

(указывается адрес места нахождения лицензиата - юридического лица либо его правопреемника)

     Адрес для переписки:

(указываются почтовый адрес и адрес электронной почты (при наличии) лицензиата - юридического лица либо его правопреемника)

     Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (в связи с переоформлением документа,

подтверждающего наличие лицензии)

     Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый

государственный реестр юридических лиц

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию изменений)

     Основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации юридического лица (ОГРН)

(указывается применительно к правопреемнику лицензиата - юридического лица)

     Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в Единый государственный реестр юридических лиц

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, наименование органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица, и адрес его места нахождения)

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

     Данные документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в

налоговом органе

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки юридического лица на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

     Работник, уполномоченный по вопросам лицензирования

(указываются наименование должности, фамилия, имя, отчество, телефон, адрес электронной почты (при наличии) работника)

    Приложения:

1. Копии учредительных документов (с представлением оригиналов в случае, если верность копий не засвидетельствована в нотариальном порядке).

2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии.

3. Сведения и копии документов, перечень которых определен положением о лицензировании конкретного вида деятельности.

Наименование должности
руководителя юридического лица

либо его правопреемника

(подпись, печать)

(инициалы, фамилия)