Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по техническому и экспортному контролю по исполнению государственной функции по лицензированию деятельности по разработке и (или) производству средств защиты ... (с изменениями на 30.09.2011) (утратил силу с 15.03.2013 на основании приказа ФСТЭК России от 12.07.2012 N 84)

В Федеральную службу
по техническому и экспортному контролю

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии индивидуальному предпринимателю

     Прошу предоставить

(указываются фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)

лицензию на осуществление деятельности по разработке и (или) производству средств защиты конфиденциальной информации.

     Место жительства:

(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

     Адрес для переписки:

(указываются почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), контактный телефон)

     Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

(указываются адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

     Основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

     Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, наименование и адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию индивидуального предпринимателя)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

Данные документа, подтверждающего факт постановки индивидуального

предпринимателя на учет в налоговом органе

(указываются наименование, серия и номер, дата выдачи документа, подтверждающего факт постановки индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе, наименование и адрес места нахождения налогового органа, осуществившего постановку на налоговый учет)

Приложения:

1. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии.

2. Сведения и копии документов, перечень которых определен положением о лицензировании конкретного вида деятельности.

(подпись, печать)

(инициалы, фамилия)