Об утверждении Правил пограничного режима (с изменениями на 27 июля 2009 года) (утратил силу с 01.01.2013 на основании приказа ФСБ России от 15.10.2012 N 515)
Приложение 9
к Правилам (пп.4.2.1)
(в редакции приказа ФСБ России
от 15 октября 2008 года N 501 -
см. предыдущую редакцию)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения на промысловую, исследовательскую,
изыскательскую и иную деятельность в российской части вод
пограничных рек, озер и иных водных объектов,
где установлен пограничный режим
________________
Далее - деятельность.
Прошу разрешить проведение | |||||||||||
(наименование | |||||||||||
деятельности) | |||||||||||
Место (район) осуществления деятельности | |||||||||||
Время осуществления деятельности с | 200 | г. по | |||||||||
200 | г. |
в светлое время суток с | час. | мин. до | час. | мин. | ||||||
(ненужное зачеркнуть) | ||||||||||
Количество участников | человек (а) согласно прилагаемому списку. | |||||||||
(указывается прописью) | ||||||||||
Используемые промысловые и иные суда, другие средства | ||||||||||||
(тип, наименование, | ||||||||||||
номер промысловых и иных судов, других средств) | ||||||||||||
Ответственный за осуществление деятельности: | ||||||||||||
фамилия | имя | |||||||||||
отчество | дата и место рождения | |||||||||||
(число, месяц, | ||||||||||||
год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика) | ||||||||||||
Место работы (учебы), военной службы (службы) | ||||||||||||
(полное наименование предприятия, | ||||||||||||
учреждения, организации, учебного заведения, воинской части, занимаемая должность) | ||||||||||||
Номер служебного (рабочего) телефона | ||||||||||||
| ||||||||||||
(нужное подчеркнуть, указывается | ||||||||||||
полный адрес) | ||||||||||||
Номер домашнего телефона | ||||||||||||
________________
Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, указывают условное наименование учреждения, организации, воинской части.
(оборотная сторона)
Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||
(вид) | |||||||||||
N | выдан | ||||||||||
(серия) | (наименование органа, | ||||||||||
г. | |||||||||||
выдавшего документ, удостоверяющий личность) | (дата выдачи документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||
Дополнительная информация, просьбы | |||||||||||
Заявитель | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
М.П. |
200 | г. |
________________
Заявление скрепляется печатью предприятия, объединения предприятий, организации, учреждения или общественного объединения.
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
ЗАО "Кодекс"