Об утверждении Правил пограничного режима (с изменениями на 27 июля 2009 года) (утратил силу с 01.01.2013 на основании приказа ФСБ России от 15.10.2012 N 515)
Приложение 4
к Правилам (п.1.4)
(наименование предприятия, объединения предприятий, | |
организации, учреждения, | |
общественного объединения) |
ХОДАТАЙСТВО
Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) в пограничную зону | ||||||||||||||||||||||
(место, населенный пункт, муниципальное образование, область, край, республика) | ||||||||||||||||||||||
сроком пребывания до | 200 | г. | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
Дата въезда (прохода) в пограничную зону | 200 | г. | ||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
(тип) | (марка) | |||||||||||||||||||||
(государственный регистрационный знак) | (идентификационный номер (VIN) | |||||||||||||||||||||
Сведения о лице, в отношении которого подано ходатайство: | ||||||||||||||||||||||
фамилия | имя | |||||||||||||||||||||
отчество | дата и место рождения | |||||||||||||||||||||
(число, месяц, год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика) | ||||||||||||||||||||||
Место работы (учебы), военной службы (службы) | ||||||||||||||||||||||
(полное наименование предприятия, | ||||||||||||||||||||||
учреждения, организации, учебного заведения, воинской части | ||||||||||||||||||||||
Номер служебного (рабочего) телефона | ||||||||||||||||||||||
| ||||||||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть, указывается | ||||||||||||||||||||||
полный адрес) | ||||||||||||||||||||||
________________
Графа заполняется в случае планирования въезда в пограничную зону на личном или служебном транспорте.
Графы не заполняются в отношении несовершеннолетних, не имеющих паспортов, находящихся на попечении соответствующих учреждений или организаций.
Военнослужащие Вооруженных Сил Российской Федерации, других войск, воинских формирований и органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, указывают условное наименование учреждения, организации, воинской части.
(оборотная сторона)
Номер домашнего телефона | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
(вид) | ||||||||||||||
N | выдан | |||||||||||||
(серия) | (наименование органа, | |||||||||||||
г. | ||||||||||||||
выдавшего документ, удостоверяющий личность) | (дата выдачи документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||||
С ним следуют дети, не имеющие паспортов | ||||||||||||||
(фамилия, имя | ||||||||||||||
и возраст каждого ребенка) | ||||||||||||||
Дополнительная информация, просьбы | ||||||||||||||
Руководитель | |||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||
М.П. |
200 | г. |
________________
Графы не заполняются в отношении несовершеннолетних, не имеющих паспортов, находящихся на попечении соответствующих учреждений или организаций.
Ходатайство скрепляется печатью предприятия, объединения предприятий, организации, учреждения или общественного объединения.