ТАМОЖЕННЫЙ КОМИТЕТ РФ
АКТ ВЗЯТИЯ ПРОБ И ОБРАЗЦОВ
"____"_____________ 199__ года ____________________________
(место составления протокола)
____________________________________________________________________
(должность, таможенный орган. фамилия, инициалы)
в присутствии ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность представителей
____________________________________________________________________
предприятия, организации, либо дом. адрес г-на(ки) - владельца
____________________________________________________________________
товаров)
с участием _________________________________________________________
(фамилия, инициалы, место работы, должность специалиста,
____________________________________________________________________
переводчика, в случае языковых затруднений для участников взятия
____________________________________________________________________
образцов и т.д.)
в присутствии понятых:
1. ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, домашний адрес)
2. ____________________________________________________________
с участием _________________________________________________________
(иные лица, имеющие отношение к взятию проб и образцов)
____________________________________________________________________
в соответствии со ст.Таможенного кодекса РФ произвел взятие проб и
образцов для проведения экспертизы из числа
______________________________________________________ принадлежащих
(наименование предметов)
1. Предприятию (организации) __________________________________
(указать полное наименование
____________________________________________________________________
предприятия либо организации владельца товаров, его юридический
____________________________________________________________________
адрес)
находившихся _______________________________________________________
(в ручной клади, багаже, почтовом отправлении N, вагоне
____________________________________________________________________
и т.д.)
2. Гр-ну(ке) __________________________________________________
(указать - гражданство, фамилию, имя, отчество,
____________________________________________________________________
год и место рождения, номер и серию паспорта или заменяющего
____________________________________________________________________
его документа)
работающему(ей) ____________________________________________________
(должность и место работы)
проживающему(ей) ___________________________________________________
(домашний адрес)
следующему(ей) из _______________________ в ________________________
(какой страны) (какую страну)
и предъявленных "____"__________ 199__ года к таможенному
оформлению, о чем составлен настоящий акт. Перед началом взятия проб
и образцов товаров перечисленным лицам разъяснено их право
присутствовать при всех действиях, проводимых при взятии проб и
образцов, и делать заявления, давать пояснения, подлежащие занесению
в акт.
_______________________________________________________________
(подписи)
Понятым: ______________________________________________________
(фамилия и инициалы)
Специалисту: __________________________________________________
(фамилия и инициалы)
кроме того, разъяснена их обязанность удостоверить факт взятия проб
и образцов.
___________________ _____________________
(подписи понятых) (подпись специалиста)
Взятие проб и образцов производилось в условиях _______________
____________________________________________________________________
(пасмурной, солнечной погоды и т.д.)
и__________________________________________________________________
(естественном, искусственном освещении)
по адресу: _________________________________________________________
При взятии проб и образцов применялись научно-технические
средства и средства технического контроля __________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
По настоящему акту в качестве проб и образцов взяты:
+-------------------------------------------------------------------+
¦NN ¦Наименование, индивидуальные ¦Количество, ¦Стоимость ¦
¦п/п¦признаки предметов, взятых в ¦вес ¦ ¦
¦ ¦качестве проб и образцов* ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------+
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
(если есть приложение - указать)
---------------
*) Примечание: Описание товара, внешний вид, фирменные знаки,
клейма изготовителя и страны изготовления и пр.
Изъятые образцы упакованы _____________________________________
(вид упаковки, которая оклеена
____________________________________________________________________
ярлыком, подписанным лицом, обладающим полномочиями в отношении
____________________________________________________________________
товара, понятыми, должностным лицом таможенного органа, произведшего
____________________________________________________________________
взятие проб и образцов)
____________________________________________________________________
(N пломбира упаковки)
Заявления, замечания присутствующих (участвующих) лиц _________
____________________________________________________________________
(указать содержание и Ф.И.О. лица, сделавшего заявление или
____________________________________________________________________
замечание, если есть приложение - указать)
Акт прочитан. Записано правильно.
Понятые _____________________
_____________________
(подписи)
Присутствующие (участвующие) лица: ____________________________
____________________________
(подписи)
Копию настоящего акта получил(а) "____"___________ 199__ года
___________________________
(подпись)
Акт составил сотрудник таможенного органа _____________________
(подпись)