О диспансеризации в 2007 году находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

ЗАЯВКА
на предоставление субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
за счет средств, выделяемых из федерального бюджета
 на ______ месяц 2007 года

(наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

N
п/п

Наименование показателей

на месяц

1.

Численность детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в стационарных учреждениях и подлежащих диспансеризации в 2007 году, (стр.1.1 + стр.1.2.), всего, чел.*

_______________

* Заполняется исходя из численности детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в стационарных учреждениях, в отношении которых проводится диспансеризация в 2007 году, установленной нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на 2007 год.

1.1.

в том числе в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.

1.2.

в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.

2.

Численность детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в стационарных учреждениях и подлежащих диспансеризации в финансируемом месяце, (стр.2.1 + стр.2.2.) всего, чел.**

_______________

** Заполняется исходя из численности детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в стационарных учреждениях, в отношении которых проводится диспансеризация в финансируемом месяце 2007 года, установленной нормативным правовым актом субъекта Российской Федерации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на 2007 год.

2.1.

в том числе в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел.

2.2.

в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел.

3.

Норматив финансовых затрат на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, тыс.руб. (с двумя знаками после запятой)

-

3.1.

в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс.руб. (с двумя знаками после запятой):

1,20

3.2.

в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс.руб.
(с двумя знаками после запятой)

1,45

4.

Сумма субвенции на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, по нормативу на финансируемый месяц, тыс.руб. (с двумя знаками после запятой), (стр.4.1. + стр.4.2.) всего:

4.1.

в том числе в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр.2.1. x стр.3.1.), тыс.руб.
(с двумя знаками после запятой)

4.2.

в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр.2.2 х стр.3.2.), тыс.руб. (с двумя знаками после запятой)

5.

Остаток средств, не израсходованных в предыдущем месяце, на дату представления заявки, на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, тыс.руб. (с двумя знаками после запятой), (стр.5.1.+стр.5.2.) всего:

5.1.

в том числе в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс.руб.(с двумя знаками после запятой)

5.2.

в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс.руб. (с двумя знаками после запятой)

6.

Недостаток средств, необходимых для оплаты диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, проведенной в предыдущем месяце на дату представления заявки, тыс.руб. (с двумя знаками после запятой), (стр.6.1. + стр.6.2.)*** всего:

_______________

*** Заполняется согласно реестру счетов по законченным случаям в пределах сумм субвенций, засчитанных в предыдущих месяцах, в порядке, предусмотренном п.9 Порядка осуществления расходов на проведение в 2007 году диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 17 августа N 552.

6.1.

в том числе в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс.руб. (с двумя знаками после запятой)

6.2.

в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс.руб. (с двумя знаками после запятой)

7.

Сумма субвенции на проведение диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в возрасте от 0 до 17 лет включительно с учетом норматива, остатка средств неизрасходованного в предыдущем месяце или недостатка средств, необходимых для оплаты диспансеризации, проведенной в предыдущих месяцах, на финансируемый месяц, всего: (стр.4 - стр.5 + стр.6), тыс.руб. (с двумя знаками после запятой)

7.1.

в том числе: в возрасте от 0 до 4 лет включительно, тыс.руб. (с двумя знаками после запятой), (стр.4.1. - стр.5.1. + стр.6.1.)

7.2.

в возрасте от 5 до 17 лет включительно, тыс.руб. (с двумя знаками после запятой), (стр.4.2. - стр.5.2. + стр.6.2.)

Исполнительный
директор

территориального
фонда обязательного

медицинского
страхования

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

территориального
фонда обязательного

медицинского
страхования

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.