О составе и порядке представления организатором азартных игр сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований законодательства о государственном регулировании деятельности по организации и проведению азартных игр (с изменениями на 31 января 2017 года) (утратило силу с 01.01.2021 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 19.05.2020 N 706)
Приложение N 4 к Правилам представления организатором азартных игр сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований законодательства о государственном регулировании деятельности по организации и проведению азартных игр (дополнительно включено с 16 декабря 2010 года постановлением Правительства Российской Федерации от 27 ноября 2010 года N 948)
Отчет организатора азартных игр по состоянию на 31 декабря 20 ___ года
Организатор азартных игр
(наименование, ОГРН, ИНН)
Адрес
(место нахождения)
Лицензия на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в букмекерской конторе (тотализаторе) или разрешение на осуществление деятельности по организации и проведению азартных игр в игорной зоне
(номер и дата выдачи)
Размер уставного капитала (млн. рублей)
N п/п
Полное наимено- вание
Адрес (место нахож-
Дата и номер свиде-
Основ- ной государ-
Иденти- фикаци- онный
Данные о последних измене-
Доля акционера (участника) в уставном капитале
акционе- ра (участ- ника) (для физичес- кого лица - Ф.И.О.)
дения) юриди- ческого лица
тельства о государ- ственной регист- рации юриди- ческого лица
ствен- ный регист- рацион- ный номер юриди- ческого лица
номер налого- пла- тельщи- ка (для юриди- ческого лица)
ниях в наимено- вании, организа- ционно- правовой форме юридичес- кого лица