О составе и порядке представления организатором азартных игр сведений, необходимых для осуществления контроля за соблюдением требований законодательства о государственном регулировании деятельности по организации и проведению азартных игр (с изменениями на 31 января 2017 года) (утратило силу с 01.01.2021 на основании постановления Правительства Российской Федерации от 19.05.2020 N 706)

1. Заявитель

(наименование организатора азартных игр)

(ОГРН, ИНН, место нахождения)

в лице

(должность, ф.и.о. руководителя или уполномоченного лица)

заявляет под свою исключительную ответственность, что в игровом автомате

(наименование, изготовитель, заводской номер)

установлены игровые программы с технически заложенным процентом выигрыша не ниже 90 процентов.

2. Фактическое значение технически заложенного процента выигрыша в игровых программах составляет

.

(наименование и номер игровой программы, значение процента)

3. Декларация заполнена на основании функциональных возможностей игрового оборудования, заявленных изготовителем, результатов экспертизы игровых программ с целью установления отсутствия в них недекларированных возможностей, подтвержденных сертификатами

(наименование системы сертификации, номер и дата

,

выдачи сертификата, идентификационный номер копии сертификата)

и результатов визуального контроля технически заложенного процента выигрыша, выведенного на экран игрового автомата в меню настройки, в соответствии с технической документацией на игровой автомат.

4. Декларация составлена на ___________ страницах.

5. Дата заполнения декларации

(число, месяц, год)

М.П.

(должность)

(подпись)

(ф.и.о.)