Начальнику (руководителю) | |
Управления (отдела) ФМС России |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате компенсации транспортных расходов
Прошу Вас оплатить мне и членам моей семьи компенсацию расходов: | |||||||||||||||||||||
- проезда в размере | |||||||||||||||||||||
рублей | |||||||||||||||||||||
(сумма цифрами и прописью) | |||||||||||||||||||||
- провоза багажа в размере | |||||||||||||||||||||
рублей | |||||||||||||||||||||
(сумма цифрами и прописью) | |||||||||||||||||||||
- таможенных платежей и налогов в размере | |||||||||||||||||||||
рублей | |||||||||||||||||||||
(сумма цифрами и прописью) | |||||||||||||||||||||
О себе и членах своей семьи, намеренных получить пособие, сообщаю следующие сведения. | |||||||||||||||||||||
1. Сведения об участнике Госпрограммы | |||||||||||||||||||||
1.1. Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||||
1.2. Число, месяц, год рождения | |||||||||||||||||||||
1.3. Место рождения | |||||||||||||||||||||
1.4. Семейное положение | |||||||||||||||||||||
Свидетельство о браке (серия, номер, когда и кем выдано) | |||||||||||||||||||||
1.5. Наименование документа, удостоверяющего личность | |||||||||||||||||||||
, серия | N | , | |||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||
1.6. Свидетельство участника Госпрограммы N | |||||||||||||||||||||
когда и кем выдано | |||||||||||||||||||||
1.7. С | " | " | г. состою на регистрационном учете | ||||||||||||||||||
по адресу: | |||||||||||||||||||||
1.8. Реквизиты счета, открытого получателем пособия в Сберегательном банке Российской Федерации и или в ином кредитном учреждении: | |||||||||||||||||||||
Наименование банка | |||||||||||||||||||||
Р/счет | |||||||||||||||||||||
К/счет | |||||||||||||||||||||
БИК | |||||||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||||||
N счета | |||||||||||||||||||||
2. Состав семьи | человек | ||||||||||||||||||||
(прописью) | |||||||||||||||||||||
3. Сведения о членах семьи участника Госпрограммы, намеренных получить компенсацию расходов: |
Ф.И.О. | Дата рождения | Родственные | Наименование |
Подпись заявителя