Недействующий

Об утверждении форм и инструкций представления отчетности об использовании территориальными фондами ОМС средств федерального бюджета и средств ОМС (не нуждается в госрегистрации) (утратил силу на основании приказа ФОМС России от 13.02.2008 N 29)

Приложение 3
к приказу ФОМС
от 21 июня 2007 года N 124

ОТЧЕТ
территориального фонда обязательного медицинского
страхования об использовании средств
Федерального фонда ОМС на выполнение
территориальной программы ОМС

за

200

года


коды

ОМС-1   по ОКУД

Дата

Учреждение (Территориальный фонд ОМС)

по ОКПО

Вид деятельности

по ОКВЭД

Периодичность: ежемесячная

по ОКУД

Единица измерения (руб.)

по ОКЕИ


Наименование показателей

Код стро-
ки

Утверж-
дено Законом о бюджете ТФОМС на год

Остаток неисполь-
зованных средств на начало отчетного месяца

Сумма поступивших субсидий

Сумма денежных средств направленных на выполнение территориальной программы ОМС

Возврат денежных средств в ФОМС

Остаток неисполь-
зованных средств на конец отчетного месяца

за отчетный месяц

с начала года

за отчетный месяц

с начала года

за отчетный месяц

с начала года

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Субсидии на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС

010

Субсидии на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования из средств нормированного страхового запаса ФОМС (НСЗ)

020

X

ИТОГО

030

X


Руководитель

(подпись)

М.П.

Главный бухгалтер

(подпись)

"

"

200

г.

(дата составления)

(Фамилия и N телефона исполнителя)