ОТЧЕТ
территориального фонда обязательного медицинского
страхования об использовании средств
Федерального фонда ОМС на выполнение
территориальной программы ОМС
за | 200 | года |
коды | |||||||
ОМС-1 по ОКУД | |||||||
Дата | |||||||
Учреждение (Территориальный фонд ОМС) | по ОКПО | ||||||
Вид деятельности | по ОКВЭД | ||||||
Периодичность: ежемесячная | по ОКУД | ||||||
Единица измерения (руб.) | по ОКЕИ |
Наименование показателей | Код стро- | Утверж- | Остаток неисполь- | Сумма поступивших субсидий | Сумма денежных средств направленных на выполнение территориальной программы ОМС | Возврат денежных средств в ФОМС | Остаток неисполь- | |||
за отчетный месяц | с начала года | за отчетный месяц | с начала года | за отчетный месяц | с начала года | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Субсидии на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС | 010 | |||||||||
Субсидии на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования из средств нормированного страхового запаса ФОМС (НСЗ) | 020 | X | ||||||||
ИТОГО | 030 | X |
Руководитель | (подпись) | ||||||||
М.П. | |||||||||
Главный бухгалтер | (подпись) | ||||||||
" | " | 200 | г. | ||||||
(дата составления) | |||||||||
(Фамилия и N телефона исполнителя) |