Об учреждении нагрудных знаков отличия Министерства транспорта Российской Федерации (с изменениями на 23 сентября 2013 года) (утратил силу с 19.12.2016 на основании приказа Минтранса России от 30.09.2016 N 285)

(область, край, республика,

город федерального значения)

1. Фамилия, имя, отчество

2. Число, месяц, год рождения

3. Пол

4. Занимаемая должность и место работы

5. Образование

6. Какими наградами за безаварийную работу награжден

(наименование нагрудного знака, иных наград за безаварийную работу)

7. Общий стаж работы

8. Стаж работы в данном трудовом коллективе

9. Безаварийный стаж работы

в том числе безаварийный стаж работы специалиста в ходатайствующей организации составил

лет

10. Трудовая деятельность (включая учебу в учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год

Должность с указанием названия организации (в соответствии с

Адрес организации (с указанием субъекта

поступления

ухода

записями в военном билете, трудовой книжке, трудовом договоре)

Российской Федерации, муниципального образования)

Сведения в пунктах 1-10 соответствуют данным паспорта гражданина Российской Федерации, трудовой книжки, трудового договора, документов об образовании и военного билета

Руководитель кадрового подразделения

(подпись)

(фамилия, инициалы)

"

"

20

г.

11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению

Руководитель организации

Председательствующий на собрании трудового коллектива организации (ее совета или собрания участников) или председатель первичной профсоюзной организации (ее комитета)

(фамилия, инициалы)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(подпись)

М.П.

"

"

20

г.