Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом ... (с изменениями на 12.01.2011) (утратил силу с 31.08.2012)

Регистрационный номер

(заполняется лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица)

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств
 и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии
с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ
"О наркотических средствах и психотропных веществах"

* разработка

* хранение

*

* распределение

* производство

* перевозка

*

* приобретение

* изготовление

* отпуск

*

* использование

* переработка

* реализация

*

* уничтожение

Регистрационный N

, выданного

(наименование лицензирующего органа)

на срок с

по

в связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* изменением наименования юридического лица

* изменением места нахождения юридического лица

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельности юридическим лицом

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

* продлением срока действия лицензии

N
п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование* (если имеется)

3.

Фирменное наименование*

4.

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида

1. Адрес:

1. Адрес:

деятельности

Основание использования

Основание использования:

Основание изменения:

2. Вид обособленного объекта

2. Вид обособленного объекта

6.

Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)

7.

Государственный регистрационный номер

8.

Данные документа,

Выдан

Выдан

подтверждающего факт

внесения сведений о

юридическом лице в Единый государственный реестр

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

юридических лиц

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

N

N

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Наименование, код подразделения, адрес

Код подразделения

Код подразделения

налоговой инспекции (с

указанием почтового индекса)

Адрес налоговой инспекции

Адрес налоговой инспекции

11.

Данные документа о

Выдан

Выдан

постановке юридического

лица на учет в налоговом

органе

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

N

N

12.

Данные документа,

Выдан

подтверждающего внесение

изменений в сведения о

юридическом лице,

(орган, выдавший документ)

содержащиеся в Едином

государственном реестре

Дата выдачи

юридических лиц

Бланк: серия

N

13.

Контактный телефон, факс

14.

Адрес электронной почты (при наличии)

в лице

,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании

,

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".

   Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.     

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"

"

200

г.

Руководитель

организации-заявителя

(Ф.И.О., подпись)

М.П.