Регистрационный номер | |
(заполняется лицензирующим органом) |
| В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
(для юридического лица) | |
* О предоставлении лицензии на деятельность, связанную | |
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.98 N 3-ФЗ | |
* На обособленное подразделение, лицензия N | , | ||||||
регистрационный | |||||||
предоставленная | , исрок действия с | ||||||
(наименование лицензирующего органа) | |||||||
по | |||||||
* осуществляемой в части:
Разработки | Хранения | Распределения | |||
Производства | Перевозок | Приобретения | |||
Изготовления | Отпуска | Использования | |||
Переработки | Реализации | Уничтожения |
Заявитель:
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | ||||||||||
2. | Сокращенное наименование* (если имеется) | ||||||||||
3. | Фирменное наименование* | ||||||||||
4. | Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||||||||||
5. | Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | ||||||||||
6. | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | 1. | |||||||||
2. | |||||||||||
3. | |||||||||||
7. | Государственный регистрационный номер | ||||||||||
8. | Данные документа, | ||||||||||
подтверждающего факт внесения | Выдан | ||||||||||
сведений о юридическом лице в | (орган, выдавший документ) | ||||||||||
Единый государственный реестр | |||||||||||
юридических лиц | Дата выдачи | ||||||||||
Бланк: серия | N | ||||||||||
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||||||||||
10. | Данные документа о постановке | ||||||||||
соискателя лицензии на учет в | Выдан | ||||||||||
налоговом органе | (орган, выдавший документ) | ||||||||||
Дата выдачи | |||||||||||
Бланк: серия | N | ||||||||||
11. | Наименование | ||||||||||
код подразделения | Код подразделения | ||||||||||
адрес налоговой инспекции | Адрес налоговой инспекции | ||||||||||
(с указанием почтового индекса) | |||||||||||
12. | Контактный телефон, факс | ||||||||||
13. | Адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||||
________________
* Нужное указать.
в лице | , | |||||||||
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица) | ||||||||||
действующего на основании | , просит предоставить | |||||||||
(документ, подтверждающий полномочия) | ||||||||||
лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II; на обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть). | ||||||||||
" | " | 200 | г. | Руководитель | ||||||
организации-заявителя | ||||||||||
(Ф.И.О., подпись) | ||||||||||
М.П. | ||||||||||
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что | , | ||||||||||||||
Ф.И.О. | |||||||||||||||
представитель соискателя лицензии (лицензиата) | |||||||||||||||
(наименование соискателя | |||||||||||||||
представил, а лицензирующий орган | |||||||||||||||
лицензии (лицензиата) | (наименование | ||||||||||||||
принял " | " | 200 | г. | ||||||||||||
лицензирующего органа) | |||||||||||||||
за N | нижеследующие документы для предоставления лицензии на | ||||||||||||||
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||