В Центральную избирательную комиссию Российской Федерации | ||
от | ||
(фамилия, имя, отчество) | ||
Заявление | ||||||||||||||||
Даю согласие быть доверенным лицом политической партии | ||||||||||||||||
(наименование политической партии) | ||||||||||||||||
при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва. | ||||||||||||||||
О себе сообщаю следующие сведения: | ||||||||||||||||
дата рождения | года, гражданство | , | ||||||||||||||
(число) | (месяц) | (год) | ||||||||||||||
вид документа | , | |||||||||||||||
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина | серия | номер | ||||||||||||||
выдан | , | |||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||
место работы | , | |||||||||||||||
(наименование основного места работы или службы, должность, | ||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или | ||||||||||||||||
адрес места жительства | , | |||||||||||||||
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, | ||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||
улица, дом, корпус, квартира) | ||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||
(номер телефона с указанием кода города) | ||||||||||||||||
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные частью 3 статьи 48 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации". | ||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||
(дата) | ||||||||||||||||
Примечания. 1. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указываются данные об адресе места жительства в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.
2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.