В Центральную избирательную комиссию Российской Федерации | ||||||||||||||||||
от | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||||||||||||||
Заявление | ||||||||||||||||||
Даю согласие быть | ||||||||||||||||||
(указать вид полномочий уполномоченного представителя) | ||||||||||||||||||
политической партии | ||||||||||||||||||
(указывается наименование политической партии) | ||||||||||||||||||
при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации пятого созыва. | ||||||||||||||||||
О себе сообщаю следующие сведения: | ||||||||||||||||||
дата рождения | года, место рождения | , | ||||||||||||||||
(число) | (месяц) | (год) | ||||||||||||||||
гражданство | , | |||||||||||||||||
вид документа | ||||||||||||||||||
паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина) | серия | номер | ||||||||||||||||
выдан | ||||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||||
место работы | , | |||||||||||||||||
(наименование основного места работы или службы, должность, | ||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||
(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной | ||||||||||||||||||
адрес места жительства | ||||||||||||||||||
(наименование субъекта Российской Федерации, район, город | ||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||
(улица, дом, корпус, квартира) | ||||||||||||||||||
(номер телефона с кодом города) | ||||||||||||||||||
(подпись) | ||||||||||||||||||
(дата) | ||||||||||||||||||
Примечания. 1. В заявлении указывается вид полномочий: "уполномоченный представитель политической партии", "уполномоченный представитель политической партии по финансовым вопросам" либо "уполномоченный представитель регионального отделения ... политической партии по финансовым вопросам" с указанием наименования регионального отделения.
2. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации.
3. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.