ПОДПИСНОЙ ЛИСТ | |||||||||
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации | |||||||||
" | " | 20 | года | ||||||
(федеральный список кандидатов в депутаты | |||||||||
заверен Центральной избирательной комиссией | |||||||||
" | " | 20 | года) | ||||||
(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого осуществлялся сбор подписей избирателей; если сбор подписей избирателей осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории Российской Федерации, - наименование иностранного государства) | |||||||||
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение федерального списка кандидатов в депутаты Государственной Думы от политической партии | |||||||||
, во главе которого находятся: | |||||||||
(наименование политической партии) | |||||||||
(фамилии, имена и отчества кандидатов, включенных в общефедеральную часть федерального списка кандидатов, а также трех кандидатов, возглавляющих соответствующую региональную группу (каждую из соответствующих региональных групп) кандидатов) | |||||||||
N п/п | Фамилия, имя и отчество | Год рождения | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись и дата ее внесения |
1 | ||||||||
2 | ||||||||
Подписной лист удостоверяю | ||||||||
(фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, | ||||||||
серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения) | ||||||||
Уполномоченный представитель (доверенное лицо) политической партии | ||||||||
(фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения) | ||||||||
Специальный избирательный счет N | . Тираж | экз. | ||||||
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению и его статус в данном общественном объединении, если в соответствии с пунктом 1 части 4 статьи 38 настоящего Федерального закона эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласовании баллотироваться.