В Центральную избирательную комиссию Российской Федерации от | |
зарегистрированного кандидата в депутаты | |
Государственной Думы Федерального | |
Собрания Российской Федерации, | |
избранного депутатом Государственной Думы | |
в составе федерального списка кандидатов, | |
выдвинутого политической партией | |
(наименование политической партии) | |
(фамилия, имя, отчество) |
Заявление | ||||||||||
Я, | , | |||||||||
фамилия, имя, отчество, общефедеральная часть федерального списка или региональная группа, порядковый номер | ||||||||||
дата рождения | года, | |||||||||
(число) | (месяц) | (год) | ||||||||
адрес места жительства | , | |||||||||
наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира | ||||||||||
в соответствии с частью 2_1 статьи 85 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" отказываюсь от получения депутатского мандата. | ||||||||||
Причина отказа | ||||||||||
(подпись) | ||||||||||
(дата) | ||||||||||
Примечания. 1. Если заявление об отказе от получения депутатского мандата представляется не лично зарегистрированным кандидатом, а уполномоченным представителем политической партии, указанное заявление заверяется подписью уполномоченного представителя политической партии и печатью политической партии. | ||||||||||
2. При отказе от получения депутатского мандата зарегистрированным кандидатом, включенным в региональную часть федерального списка кандидатов, указываются номер соответствующей региональной группы списка и порядковый номер зарегистрированного кандидата в региональной группе по состоянию на момент регистрации списка. | ||||||||||