ФЕДЕРАЛЬНАЯ ТАМОЖЕННАЯ СЛУЖБА |
ПРОТОКОЛ |
" | " | 200 | г. | ||||||||||||||
(место составления) | |||||||||||||||||
(должность, таможенный орган, фамилия и инициалы лица, составившего протокол) | |||||||||||||||||
в соответствии с требованиями статьи 28.1 КоАП России принял заявление от | |||||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||
2. Число, месяц, год рождения | |||||||||||||||||
3. Место рождения | |||||||||||||||||
4. Место жительства и (или) регистрации | |||||||||||||||||
телефон | |||||||||||||||||
5. Гражданство | |||||||||||||||||
6. Родной язык | |||||||||||||||||
7. Образование | |||||||||||||||||
8. Место работы, должность, телефон | |||||||||||||||||
9. Сведения о документе, удостоверяющем личность | |||||||||||||||||
Заявитель сообщил следующее: | |||||||||||||||||
(сообщение излагается от первого лица, | |||||||||||||||||
по возможности дословно, а также излагаются поставленные | |||||||||||||||||
опрашиваемому вопросы и ответы на них) | |||||||||||||||||
Записано правильно, дополнений и замечаний не поступило/поступило (ненужное | |||||||||||||||||
вычеркнуть) | |||||||||||||||||
(если имеются, то какие именно) | |||||||||||||||||
Лицо, заявившее о совершении | |||
административного правонарушения | |||
(подпись) | (инициалы и фамилия) | ||
Должностное лицо таможенного | |||
органа | |||
(подпись) | (инициалы и фамилия) |