Учетная форма N 057-т/у
УТВЕРЖДЕНА
приказом
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 25 мая 2007 года N 358
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ | |||||||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество реципиента (больного) | |||||||||||||||||||
2. Пол: | м-2.1 | ж-2.2 | |||||||||||||||||
3. Возраст (полных лет) | |||||||||||||||||||
4. Адрес места жительства | |||||||||||||||||||
5. Место пребывания (адрес медицинской организации) | |||||||||||||||||||
6. Группа крови | |||||||||||||||||||
7. Резус-фактор | |||||||||||||||||||
8. Фенотип реципиента | |||||||||||||||||||
9. Уровень антител | |||||||||||||||||||
10. Уровень предшествующих антител | |||||||||||||||||||
11. Заключительный диагноз | |||||||||||||||||||
12. Показания к трансплантации: | |||||||||||||||||||
13. Заключение консилиума: | |||||||||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||||||||
Зав. отделением | |||||||||||||||||||
М.П. | Врач-консультант | ||||||||||||||||||
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Российская газета,
N 141, 04.07.2007