Регистрационный номер | от | ||
(заполняется лицензирующим органом) |
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ |
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя) | ||||||
о переоформлении документа, подтверждающего наличие | ||||||
регистрационный N | , выданного | |||||
(наименование лицензирующего органа) | ||||||
на срок с | по | |||||
в связи с: | ||
* реорганизацией юридического лица в форме преобразования | ||
* изменением наименования юридического лица или имени | ||
индивидуального предпринимателя | ||
* изменением места нахождения юридического лица или места | ||
жительства индивидуального предпринимателя | ||
* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида | ||
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем | ||
* реорганизацией юридических лиц в форме слияния | ||
* продлением срока действия лицензии | ||
Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | ||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | ||||||||||
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||||||||||||
2. | Сокращенное наименование* (если имеется) | ||||||||||||
3. | Фирменное наименование* | ||||||||||||
4. | Место нахождения юридического лица; | ||||||||||||
5. | Адреса мест осуществления | Адрес | Адрес | ||||||||||
лицензируемого вида | |||||||||||||
деятельности (с указанием оснований использования | Основание использования | Основание использования | |||||||||||
помещений и оснований | |||||||||||||
изменения адресов мест осуществления деятельности), | Основание изменения | ||||||||||||
виды обособленных объектов | |||||||||||||
с указанием видов осуществляемых работ на | Вид обособленного объекта | Вид обособленного объекта | |||||||||||
объекте | |||||||||||||
6. | Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса) | ||||||||||||
7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица) | ||||||||||||
8. | Данные документа, | Выдан | Выдан | ||||||||||
подтверждающего факт | |||||||||||||
внесения сведений о | |||||||||||||
юридическом лице в Единый государственный | (орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) | |||||||||||
реестр юридических лиц или | |||||||||||||
индивидуальном | Дата выдачи | Дата выдачи | |||||||||||
предпринимателе в Единый | |||||||||||||
государственный реестр | |||||||||||||
индивидуальных | Бланк: серия | Бланк: серия | |||||||||||
предпринимателей | |||||||||||||
N | N | ||||||||||||
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||||||||||||
10. | Наименование, код подразделения, адрес | Код подразделения | Код подразделения | ||||||||||
налоговой инспекции (с | |||||||||||||
указанием почтового индекса) | Адрес налоговой инспекции | Адрес налоговой инспекции | |||||||||||
11. | Данные документа о | Выдан | Выдан | ||||||||||
постановке лицензиата на | |||||||||||||
учет в налоговом органе | |||||||||||||
(орган, выдавший документ) | (орган, выдавший документ) | ||||||||||||
Дата выдачи | Дата выдачи | ||||||||||||
Бланк: серия | Бланк: серия | ||||||||||||
|
| ||||||||||||
N | N | ||||||||||||
12. | Данные документа, | Выдан | |||||||||||
подтверждающего факт | |||||||||||||
внесения изменений в | |||||||||||||
сведения о юридическом | (орган, выдавший документ) | ||||||||||||
лице в Единый | |||||||||||||
государственный реестр | Дата выдачи | ||||||||||||
юридических лиц или | |||||||||||||
индивидуальном | |||||||||||||
предпринимателе в | |||||||||||||
Единый государственный | Бланк: серия | N | |||||||||||
реестр индивидуальных | |||||||||||||
предпринимателей | |||||||||||||
13. | Контактный телефон, факс лицензиата | ||||||||||||
14. | Адрес электронной почты (при наличии) | ||||||||||||
________________
* Нужное указать.
в лице | |||||||||||
, | |||||||||||
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) | |||||||||||
действующего на основании | |||||||||||
(документ, подтверждающий полномочия) | |||||||||||
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности. | |||||||||||
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю. | |||||||||||
Достоверность представленных сведений подтверждаю. | |||||||||||
" | " | 200 | г. | Руководитель | |||||||
организации-заявителя | |||||||||||
(Ф.И.О., подпись) | |||||||||||
М.П. | |||||||||||