см. предыдущую редакцию)
Регистрационный номер | от | ||
(заполняется лицензирующим органом) |
В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ |
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя) | ||||||
* О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности | ||||||
* Об оформлении приложения к лицензии на осуществление | ||||||
фармацевтической деятельности N | , предоставленной | |||||
(наименование лицензирующего органа) | ||||||
срок действия с | по | |||||
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||||||||||
2. | Сокращенное наименование* (если имеется) | |||||||||||
3. | Фирменное наименование* | |||||||||||
4. | Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |||||||||||
5. | Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |||||||||||
6. | Вид обособленного объекта | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | Виды работ, осуществляемые на объекте | |||||||||
1. Организация оптовой торговли лекарственными средствами | ______* оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения | |||||||||||
2. Аптечные организации: | ||||||||||||
2.1. Аптека готовых лекарственных форм | _____* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||||||||||
2.2. Аптека производственная | _____* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||||||||||
2.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | _____* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||||||||||
2.4. Аптечный пункт | _____* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||||||||||
2.5. Аптечный киоск | _____* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||||||||||
3. Структурные подразделения медицинских организаций: | ||||||||||||
3.1. Аптека готовых лекарственных форм | _____* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||||||||||
3.2. Аптека производственная | _____* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||||||||||
3.3. Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов | _____* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||||||||||
3.4. Аптечный пункт | _____* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||||||||||
3.5. Аптечный киоск | _____* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||||||||||
4. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: | ||||||||||||
4.1. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики | _____* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||||||||||
4.2. Амбулатория | _____* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||||||||||
4.3. Фельдшерский пункт | _____* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||||||||||
4.4. Фельдшерско-акушерский пункт | _____* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||||||||||
5. Индивидуальные предприниматели | _____* розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения | |||||||||||
6. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств | _____* хранение лекарственных препаратов для медицинского применения | |||||||||||
7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица) | |||||||||||
8. | Данные документа, | |||||||||||
подтверждающего факт внесения | Выдан | |||||||||||
сведений о юридическом лице в | (орган, выдавший документ) | |||||||||||
Единый государственный реестр | ||||||||||||
юридических лиц или | Дата выдачи | |||||||||||
индивидуальном предпринимателе в | ||||||||||||
Единый государственный реестр | Бланк: серия | N | ||||||||||
индивидуальных предпринимателей | ||||||||||||
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | |||||||||||
10. | Наименование, код подразделения, | |||||||||||
адрес налоговой инспекции (с | ||||||||||||
указанием почтового индекса) | Код подразделения | |||||||||||
Адрес налоговой инспекции | ||||||||||||
11. | Данные документа о постановке | |||||||||||
соискателя лицензии на учет в | Выдан | |||||||||||
налоговом органе | (орган, выдавший документ) | |||||||||||
Дата выдачи | ||||||||||||
Бланк: серия | N | |||||||||||
12. | Контактный телефон, факс соискателя лицензии/ лицензиата | |||||||||||
13. | Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||
________________
* Нужное указать.
в лице | |||||||||||
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя) | |||||||||||
действующего на основании | просит предоставить | ||||||||||
(документ, подтверждающий полномочия) | |||||||||||
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть). | |||||||||||
Достоверность представленных документов подтверждаю. | |||||||||||
" | " | 200 | г. | Руководитель | |||||||
организации-заявителя | |||||||||||
(Ф.И.О., подпись) | |||||||||||
М.П. | |||||||||||
Опись документов | ||||||||||||
Настоящим удостоверяется, что | ||||||||||||
Ф.И.О. | ||||||||||||
представитель соискателя лицензии (лицензиата) | ||||||||||||
(наименование соискателя лицензии (лицензиата) | ||||||||||||
представил, а лицензирующий | ||||||||||||
орган | ||||||||||||
(наименование лицензирующего органа) | ||||||||||||
принял " | " | 200 | г. за N | |||||||||
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности: | ||||||||||||
N п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Дополнительно представлено |
1 | Заявление | ||
2 | Копии* учредительных документов | ||
3 | Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии | ||
4 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций) | ||
5 | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций) | ||
6 | Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций), выданного в установленном порядке | ||
7 | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций). | ||
8 | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование | ||
9 | Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) |
________________
* Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.
** Абзац второй пункта 7 Описи документов вступает в силу с 1 сентября 2011 года.
Документы сдал | Документы принял | |||
(Ф.И.О., должность, подпись) | (Ф.И.О., должность, подпись) | |||
М.П. | ||||