Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования фармацевтической деятельности (с изменениями на 6 апреля 2011 года) (утратил силу с 13.07.2012)

В Федеральную службу
по надзору в сфере здравоохранения
и социального развития

Полное наименование заявителя

Исх. N

от "

"

200

г.

ЗАЯВЛЕНИЕ*
о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

(нужное подчеркнуть)

Руководитель организации заявителя

(подпись)

(Ф.И.О.)

М.П.

_______________

     * Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии.