Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом ... (с изменениями на 12.01.2011) (утратил силу с 31.08.2012)

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица)

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
 на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом
от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах
и психотропных веществах"

* разработка

* хранение

*

* распределение

* производство

* перевозка

*

* приобретение

* изготовление

* отпуск

*

* использование

* переработка

* реализация

*

* уничтожение

Регистрационный N

, выданного

(наименование лицензирующего органа)

на срок с

по

в связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования

* изменением наименования юридического лица

* изменением места нахождения юридического лица

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

деятельности юридическим лицом

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

* продлением срока действия лицензии

N
п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1

2

3

4

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование* (если имеется)

3.

Фирменное наименование*

4.

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида

1. Адрес

1. Адрес

деятельности

Основание использования

Основание использования

Основание изменения

2. Вид обособленного объекта

2. Вид обособленного объекта

6.

Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса)

7.

Государственный регистрационный номер

8.

Данные документа,

Выдан

Выдан

подтверждающего факт

внесения сведений о

юридическом лице в Единый государственный реестр

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

юридических лиц

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

N

N

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Наименование, код подразделения, адрес

Код подразделения

Код подразделения

налоговой инспекции (с

указанием почтового индекса)

Адрес налоговой инспекции

Адрес налоговой инспекции

11.

Данные документа о

Выдан

Выдан

постановке юридического

лица на учет в налоговом

органе

(орган, выдавший документ)

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Дата выдачи

Бланк: серия

Бланк: серия

N

N

12.

Данные документа,

Выдан

подтверждающего внесение

изменений в сведения о

юридическом лице,

(орган, выдавший документ)

содержащиеся в Едином

государственном реестре

Дата выдачи

юридических лиц

Бланк: серия

N

13.

Контактный телефон, факс

14.

Адрес электронной почты (при наличии)