Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в процессе лицензирования деятельности, связанной с оборотом ... (с изменениями на 12.01.2011) (утратил силу с 31.08.2012)

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В ФЕДЕРАЛЬНУЮ СЛУЖБУ
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица)

* О предоставлении лицензии на деятельность, связанную  

с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III
в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ
 "О наркотических средствах и психотропных веществах"

* На обособленное подразделение, лицензия N

,

регистрационный

предоставленная

, срок действия

(наименование лицензирующего органа)

с

по

Разработки

Хранения

Распределения

Производства

Перевозок

Приобретения

Изготовления

Отпуска

Использования

Переработки

Реализации

Уничтожения

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование* (если имеется)

3.

Фирменное наименование*

4.

Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5.

Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6.

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

1.


2.

3.

7.

Государственный регистрационный номер

8.

Данные документа,

подтверждающего факт внесения

Выдан

сведений о юридическом лице в

(орган, выдавший документ)

Единый государственный реестр

юридических лиц

Дата выдачи

Бланк: серия

N

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Данные документа о постановке

соискателя лицензии на учет в

Выдан

налоговом органе

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия

N

11.

Наименование, код

подразделения, адрес налоговой

инспекции (с указанием почтового

Код подразделения

индекса)

Адрес налоговой инспекции

12.

Контактный телефон, факс

13.

Адрес электронной почты (при наличии)

в лице

,

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании

, просит предоставить

(документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).

"

"

200

г.

Руководитель

организации-заявителя

(Ф.И.О., подпись)

М.П.

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что

,

                         (Ф.И.О.)

представитель соискателя лицензии (лицензиата)

(наименование соискателя

представил, а лицензирующий орган

лицензии (лицензиата)

(наименование

принял "

"

200

г.

лицензирующего органа)

за N

нижеследующие документы для  предоставления  лицензии на

осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 года N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть):

N
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1.

Заявление

2.

* Копии учредительных документов

3.

* Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ

4.

* Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования, для осуществления деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ

5.

Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины, с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за предоставление лицензии

6.

* Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица

7.

* Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников

8.

* Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом

9.

* Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам либо культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации

10.

* Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

11.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование