(наименование органа ведомственной метрологической службы) | |||
ИЗВЕЩЕНИЕ | |||
о непригодности к применению | |||
N | |||
Средство измерений | |||||||||||||
(наименование, тип) | |||||||||||||
заводской номер | |||||||||||||
принадлежащее | |||||||||||||
(наименование подразделения) | |||||||||||||
поверено и на основании результатов поверки признано непригодным к | |||||||||||||
Причина непригодности | |||||||||||||
(должность руководителя подразделения) | (подпись) | (инициалы, фамилия) | |||||||||||
Поверитель | |||||||||||||
(подпись) | (инициалы, фамилия) | ||||||||||||
200 | г. | ||||||||||||