УТВЕРЖДАЮ | |||||||||
Начальник территориального органа | |||||||||
(специальное звание, подпись, фамилия) | |||||||||
" | " | 200 | г. | ||||||
АКТ
проверки знаний правил эксплуатации и техники безопасности
N | Звание, фамилия, имя, отчество и | Должность и | Дата и причина | Оценка | Заключение | Подпись | |
номер удостоверения на право эксплуатации ИТСОН | стаж работы | проверки | Правила эксплуатации | Правила техники безопасности | комиссии | проверяющего | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Пример заполнения | |||||||
1 | Прапорщик в/с Иванов Иван Иванович удостоверение N 50 | Ст.техник | 05.10.2002 | "отлично" | "отлично" | Допустить к эксплуатации | |
Председатель комиссии | Члены комиссии | |||
(должность, специальное звание, подпись, фамилия ) | (должность, специальное звание, подпись, фамилия) | |||
(должность, специальное звание, подпись, фамилия) | ||||