страница 1
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ИСПОЛНЕНИЯ НАКАЗАНИЙ
УДОСТОВЕРЕНИЕ
на право эксплуатации инженерно-технических средств охраны и надзора
страница 2
Учреждение | |||||||||||||||||
Удостоверение N | |||||||||||||||||
Выдано | |||||||||||||||||
(специальное звание, фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||
Должность | |||||||||||||||||
Допущен к эксплуатации | |||||||||||||||||
(наименование ТСОН) | |||||||||||||||||
приказом учреждения | от | " | " | 200 | г. | ||||||||||||
| |||||||||||||||||
| |||||||||||||||||
(специальное звание, подпись, фамилия) | |||||||||||||||||
М.П.
страница 3
Допуск к работе на электроустановках
В соответствии с решением комиссии
(акт N | от | " | " | 200 | г.) |
(специальное звание, фамилия, имя, отчество) | |||
допущен к работе на электроустановках напряжением | |||
в качестве | |||
(указать специальность и наименование электроустановок) | |||
Начальник учреждения | |||
(специальное звание, подпись, фамилия) | |||
| |||
страница 4
Результаты проверки правил эксплуатации и правил техники безопасности
Дата | Причина | Оценка | Квалифика- | Номер и | Подпись пред- | |
проверки | Правила | Правила | ционная | дата акта | седателя комиссии | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Пример заполнения | ||||||
10.04.2002 | Повторная | "отл." | "хор." | III | N 5 | Иванов |