ГОСУДАРСТВЕННАЯ РАДИОЧАСТОТНАЯ СЛУЖБА
при Министерстве Российской Федерации по связи и информатизации
ЗАЯВКА
1. | Серия и номер лицензии | ||||||||||||||||||
2. | Судовладелец | ||||||||||||||||||
Почтовый адрес, | |||||||||||||||||||
телефон | |||||||||||||||||||
Банковские реквизиты | |||||||||||||||||||
3. | Порт приписки (морской, рыбный, торговый и т.д.) | ||||||||||||||||||
4. | Тип и название судна (предыдущее название судна и позывной сигнал) | ||||||||||||||||||
5. | Категория корреспонденции | ||||||||||||||||||
6. | Указать необходимость международной регистрации в случае выхода в международные воды |
|
| ||||||||||||||||
7. | Район плавания | ||||||||||||||||||
8. | Указать необходимость присвоения сигналов опознавания: | ||||||||||||||||||
буквенный | (да нет) | ||||||||||||||||||
пятизначный | (да нет) | ||||||||||||||||||
девятизначный | (да нет) | ||||||||||||||||||
Состав радиооборудования:
Наименование | Тип (серийный номер оборудо- | Мощность кВт | Класс излу- | Полосы частот (условное обозна- | N свидетельства об одобрении типа РЭС для морских и река-море судов. |
Основное радио- | |||||
Аварийное радиооборудование (передатчики) | |||||
Радиооборудование спасательных средств (передатчики, приемники) | |||||
Другое радиооборудование | |||||
Средства спутниковой подвижной связи |
М.П. | Подпись владельца (указать должность и фамилию) | ||
Заключение органов государственной радиочастотной службы | |||
Должность | Подпись | И.О.Фамилия | |
М.П. | Дата | ||