Наименование территории (формируется автоматически)
Округ (формируется автоматически)
Наименование фонда (формируется автоматически)
Период (отчетный месяц)
Фармацевтическая организация (выбор из справочника)
Метка "иногородний" (ставится для счетов с рецептами, выписанными иногородним льготникам, по умолчанию "".)
Счет N | 01 | Число, изменяемое значение | |
Сумма выставленного счета (руб.), в том числе: | 02 | Число, вычисляемое значение | |
- по общему Перечню ЛС; | 02.1 | Число, изменяемое значение | |
- по сахарному диабету; | 02.2 | Число, изменяемое значение | |
- по гемофилии; | 02.3 | Число, изменяемое значение | |
- по онкологии; | 02.4 | Число, изменяемое значение | |
- по рассеянному склерозу | 02.5 | Число, изменяемое значение | |
Количество рецептов предъявленных к оплате (штук), в том числе: | 03 | Число, вычисляемое значение | |
- по общему Перечню ЛС; | 03.1 | Число, изменяемое значение | |
- по сахарному диабету; | 03.2 | Число, изменяемое значение | |
- по гемофилии; | 03.3 | Число, изменяемое значение | |
- по онкологии; | 03.4 | Число, изменяемое значение | |
- по рассеянному склерозу | 03.5 | Число, изменяемое значение | |
Сумма, по рецептам прошедшим МЭЭ (подлежащая оплате) (руб.), в том числе: | 04 | Число, вычисляемое значение | |
- по общему Перечню ЛС; | 04.1 | Число, изменяемое значение | |
- по сахарному диабету; | 04.2 | Число, изменяемое значение | |
- по гемофилии; | 04.3 | Число, изменяемое значение | |
- по онкологии; | 04.4 | Число, изменяемое значение | |
- по рассеянному склерозу | 04.5 | Число, изменяемое значение | |
Количество рецептов, прошедших МЭЭ (подлежащих оплате) (штук)), в том числе: | 05 | Число, вычисляемое значение | |
- по общему Перечню ЛС; | 05.1 | Число, изменяемое значение | |
- по сахарному диабету; | 05.2 | Число, изменяемое значение | |
- по гемофилии; | 05.3 | Число, изменяемое значение | |
- по онкологии; | 05.4 | Число, изменяемое значение | |
- по рассеянному склерозу | 05.5 | Число, изменяемое значение | |
Сумма оплаты по счету руб. (сумма фактически оплаченная ТФОМС), в том числе: | 06 | Число, вычисляемое значение | |
- по общему Перечню ЛС; | 06.1 | Число, изменяемое значение | |
- по сахарному диабету; | 06.2 | Число, изменяемое значение | |
- по гемофилии; | 06.3 | Число, изменяемое значение | |
- по онкологии; | 06.4 | Число, изменяемое значение | |
- по рассеянному склерозу | 06.5 | Число, изменяемое значение | |
Сумма оплаты по закрытым счетам (руб.), в том числе: | 07 | Число, вычисляемое значение | |
- по общему Перечню ЛС; | 07.1 | Число, вычисляемое значение | |
- по сахарному диабету; | 07.2 | Число, вычисляемое значение | |
- по гемофилии; | 07.3 | Число, вычисляемое значение | |
- по онкологии; | 07.4 | Число, вычисляемое значение | |
- по рассеянному склерозу | 07.5 | Число, вычисляемое значение | |
Количество оплаченных рецептов (закрытые счета) (штук), в том числе: | 08 | Число, вычисляемое значение | |
- по общему Перечню ЛС; | 08.1 | Число, вычисляемое значение | |
- по сахарному диабету; | 08.2 | Число, вычисляемое значение | |
- по гемофилии; | 08.3 | Число, вычисляемое значение | |
- по онкологии; | 08.4 | Число, вычисляемое значение | |
- по рассеянному склерозу | 08.5 | Число, вычисляемое значение | |
Сумма - остаток, не прошедшие МЭЭ (руб.), в том числе: | 09 | Число, вычисляемое значение | |
- по общему Перечню ЛС; | |||
- по сахарному диабету; | 09.1 | Число, вычисляемое значение | |
- по гемофилии; | 09.2 | Число, вычисляемое значение | |
- по онкологии; | 09.3 | Число, вычисляемое значение | |
- по рассеянному склерозу | 09.4 | Число, вычисляемое значение | |
09.5 | Число, вычисляемое значение | ||
Количество рецептов не прошедших МЭЭ (штук), в том числе: | 10 | Число, вычисляемое значение | |
- по общему Перечню ЛС; | 10.1 | Число, вычисляемое значение | |
- по сахарному диабету; | 10.2 | Число, вычисляемое значение | |
- по гемофилии; | 10.3 | Число, вычисляемое значение | |
- по онкологии; | 10.4 | Число, вычисляемое значение | |
- по рассеянному склерозу | 10.5 | Число, вычисляемое значение | |
N акта | 11 | Текст изменяемое значение | Заполнение данных |
Дата акта | Дата | полей закрывает счет |