Недействующий

О мониторинге мероприятий по предоставлению мер государственной социальной поддержки отдельным категориям граждан в соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (в редакции Федерального ... (утратил силу)

Счет (ответная форма)


Наименование территории (формируется автоматически)

Округ (формируется автоматически)

Наименование фонда (формируется автоматически)

Период (отчетный месяц)

Фармацевтическая организация (выбор из справочника)

Метка "иногородний" (ставится для счетов с рецептами, выписанными иногородним льготникам, по умолчанию "".)

Счет N

01

Число, изменяемое значение

Дата

Сумма выставленного счета (руб.), в том числе:

02

Число, вычисляемое значение

- по общему Перечню ЛС;

02.1

Число, изменяемое значение

- по сахарному диабету;

02.2

Число, изменяемое значение

- по гемофилии;

02.3

Число, изменяемое значение

- по онкологии;

02.4

Число, изменяемое значение

- по рассеянному склерозу

02.5

Число, изменяемое значение

Количество рецептов предъявленных к оплате (штук), в том числе:

03

Число, вычисляемое значение

- по общему Перечню ЛС;

03.1

Число, изменяемое значение

- по сахарному диабету;

03.2

Число, изменяемое значение

- по гемофилии;

03.3

Число, изменяемое значение

- по онкологии;

03.4

Число, изменяемое значение

- по рассеянному склерозу

03.5

Число, изменяемое значение

Сумма, по рецептам прошедшим МЭЭ (подлежащая оплате) (руб.), в том числе:

04

Число, вычисляемое значение

- по общему Перечню ЛС;

04.1

Число, изменяемое значение

- по сахарному диабету;

04.2

Число, изменяемое значение

- по гемофилии;

04.3

Число, изменяемое значение

- по онкологии;

04.4

Число, изменяемое значение

- по рассеянному склерозу

04.5

Число, изменяемое значение

Количество рецептов, прошедших МЭЭ (подлежащих оплате) (штук)), в том числе:

05

Число, вычисляемое значение

- по общему Перечню ЛС;

05.1

Число, изменяемое значение

- по сахарному диабету;

05.2

Число, изменяемое значение

- по гемофилии;

05.3

Число, изменяемое значение

- по онкологии;

05.4

Число, изменяемое значение

- по рассеянному склерозу

05.5

Число, изменяемое значение

Сумма оплаты по счету руб. (сумма фактически оплаченная ТФОМС), в том числе:

06

Число, вычисляемое значение

- по общему Перечню ЛС;

06.1

Число, изменяемое значение

- по сахарному диабету;

06.2

Число, изменяемое значение

- по гемофилии;

06.3

Число, изменяемое значение

- по онкологии;

06.4

Число, изменяемое значение

- по рассеянному склерозу

06.5

Число, изменяемое значение

Сумма оплаты по закрытым счетам (руб.), в том числе:

07

Число, вычисляемое значение

- по общему Перечню ЛС;

07.1

Число, вычисляемое значение

- по сахарному диабету;

07.2

Число, вычисляемое значение

- по гемофилии;

07.3

Число, вычисляемое значение

- по онкологии;

07.4

Число, вычисляемое значение

- по рассеянному склерозу

07.5

Число, вычисляемое значение

Количество оплаченных рецептов (закрытые счета) (штук), в том числе:

08

Число, вычисляемое значение

- по общему Перечню ЛС;

08.1

Число, вычисляемое значение

- по сахарному диабету;

08.2

Число, вычисляемое значение

- по гемофилии;

08.3

Число, вычисляемое значение

- по онкологии;

08.4

Число, вычисляемое значение

- по рассеянному склерозу

08.5

Число, вычисляемое значение

Сумма -  остаток, не прошедшие МЭЭ (руб.), в том числе:

09

Число, вычисляемое значение

- по общему Перечню ЛС;

- по сахарному диабету;

09.1

Число, вычисляемое значение

- по гемофилии;

09.2

Число, вычисляемое значение

- по онкологии;

09.3

Число, вычисляемое значение

- по рассеянному склерозу

09.4

Число, вычисляемое значение

09.5

Число, вычисляемое значение

Количество рецептов не прошедших МЭЭ (штук), в том числе:

10

Число, вычисляемое значение

- по общему Перечню ЛС;

10.1

Число, вычисляемое значение

- по сахарному диабету;

10.2

Число, вычисляемое значение

- по гемофилии;

10.3

Число, вычисляемое значение

- по онкологии;

10.4

Число, вычисляемое значение

- по рассеянному склерозу

10.5

Число, вычисляемое значение

N акта

11

Текст изменяемое значение

Заполнение данных

Дата акта

Дата

полей закрывает счет