Ф.И.О. ответственного за заполнение | 01 | Текст | |
формы | Изменяемое значение | ||
Контактный телефон и e-mail ответственного за заполнение формы | 02 | Текст | |
Уполномоченная фармацевтическая организация: | 03 | Формируется автоматически | |
- на поставку ЛС по общему Перечню | 03.1 | Формируется автоматически | |
По нозологическим формам: | |||
- сахарный диабет; | 03.2 | Формируется автоматически | |
- гемофилия; | 03.3 | Формируется автоматически | |
- онкология; | 03.4 | Формируется автоматически | |
- рассеянный склероз; | 03.5 | Формируется автоматически | |
Форма организации ЦОД | 04 | Текст | |
Участники ДЛО количество: | |||
Количество пунктов отпуска ЛС всего, в том числе: | 05 | Число, изменяемое значение | |
Аптек; | 05.1 | Число, изменяемое значение | |
Аптечных пунктов; | 05.2 | Число, изменяемое значение | |
Пунктов отпуска ЛС при ФАПах; | 05.3 | Число, изменяемое значение | |
Пунктов отпуска ЛС по специфике. | 05.4 | Число, изменяемое значение | |
Кол-во ЛПУ, входящих в систему ОМС (ДЛО - ОМС) | 05.5 | Число, изменяемое значение | |
Кол-во ЛПУ, не входящих в систему ОМС | 05.6 | Число, изменяемое значение | |
Количество врачей (фельдшеров), имеющих право выписки рецептов (человек) | 05.7 | Число, изменяемое значение | |
05.6 | Число, изменяемое значение | ||
Наличие утвержденной заявки: | 06 | X | |
I квартал | 06.1 | Сумма утвержденной заявки | |
- | Дата утверждения заявки | ||
II квартал | 06.2 | Сумма утвержденной заявки | |
- | Дата утверждения заявки | ||
III квартал | 06.3 | Сумма утвержденной заявки | |
- | Дата утверждения заявки | ||
IV квартал | 06.4 | Сумма утвержденной заявки |