ФОРМА
заявления о прекращении осуществления
лицензируемого вида деятельности
Исх. N | ||||
|
|
| ||
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
(указывается наименование конкретного вида прекращаемой деятельности) |
(полное наименование лицензиата) |
(сокращенное наименование лицензиата, если имеется) |
(организационно-правовая форма юридического лица) |
(место нахождения лицензиата) |
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности) |
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц) |
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
|
(указывается наименование конкретного вида прекращаемой деятельности) |
Наименование должности руководителя лицензиата | Личная подпись | Расшифровка подписи | ||
М.П. |