запол- | ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ | Серия | АА 0000000 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
няется | ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
врачом | (соответствующее подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
и | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
остает- | (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного) | (фамилия врача) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в меди- | N истории болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
цинской | (домашний адрес) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
органи- | Место работы | Основное/по совместительству | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
зации | (наименование организации) | (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Для предъявления по основному месту работы выдан листок нетрудоспособности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Выдан | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | (расписка получателя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ЛИНИЯ ОТРЕЗА | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
запол- | ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
няется | ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N | Серия | АА 0000000 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
врачом | (соответствующее подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
меди- | Печать | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
цинской органи- | (наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп) | (код медицинской организации) | медицинской организации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
зации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Выдан | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Возраст | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) | (полных лет) | МУЖ. | ЖЕН. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место работы | (подчеркнуть) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование организации) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Для предъявления по основному месту работы выдан листок нетрудоспособности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия | N | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание или его обострение, несчастный случай на производстве (его последствия), уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в перечень заболеваний), карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в санатории, отпуск по беременности и родам: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(при отпуске по беременности и родам, указать предполагаемую дату родов, при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного, при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
РЕЖИМ: | Направлен в бюро МСЭ | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись председателя ВК | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отметки о нарушении режима: | Регистрация документов в бюро МСЭ | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись врача: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Освидетельствован в бюро МСЭ | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Находился в стационаре | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с | 20 | г. | по | 20 | г. | Заключение бюро МСЭ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(степень ограничения способности | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Разрешена выдача (продление) листка | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
нетрудоспособности гражданам, находящимся вне постоянного места жительства | к трудовой деятельности) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с | 20 | г. | по | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись руководителя | М.П. | Подпись руководителя | М.П. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
медицинской организации | бюро МСЭ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
С какого числа | По какое число включительно | Специальность и фамилия врача | Подпись врача | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
С | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц) | (прописью число и месяц) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
С | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц) | (прописью число и месяц) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
С | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц) | (прописью число и месяц) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
С | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц) | (прописью число и месяц) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
с | Печать | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(прописью число и месяц) | (специальность, фамилия, | медицинской | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
организации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| подпись врача) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
оборотная сторона | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
К сведению врача | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинские организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также медицинские работники, имеющие право выдачи листков нетрудоспособности, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
наименование организации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подразделение | Должность (профессия) | Таб. N | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Работа постоянная, срочная (нужное подчеркнуть). Срок трудового договора (служебного контракта) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Не работал с " | " | 20 | г. | по " | " | 20 | г. Приступил к работе | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись руководителя подразделения | Подпись табельщика | Дата | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Продолжительность страхового стажа | лет | месяцев | дней | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Имеет группу инвалидности с ограничением способности к труду - да, нет (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Лицо, подвергшееся воздействию радиации, имеющее поствакцинальное осложнение, работающее в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, осуществляющее уход за ребеноком-инвалидом (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись руководителя кадровой службы организации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Назначение пособия | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ф.И.О. | назначено пособие: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
по временной нетрудоспособности в размере | по беременности и родам в размере | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
% за | календарных дней | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
100% за | календарных дней | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
по уходу за больным ребенком, членом семьи в течение | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
календарного года за | календарных дней | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(с учетом настоящего периода нетрудоспособности) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пособие снижено с | " | " | 20 | г. / в пособии отказано (нужное подчеркнуть) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
по причине | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Акт формы Н-1 от | " | " | 20 | г. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Особые отметки |
Сведения о заработной плате
Расчетный период для исчисления пособия | Число календарных дней, учитываемых в расчетном периоде | Сумма фактического заработка за расчетный период | Тарифная ставка (должностной оклад, денежное вознаграждение*) | Средний дневной заработок | ||||||||||
с | " | " | 20 | г. | ||||||||||
по | " | " | 20 | г. | ||||||||||
_______________
* Заполняется при исчислении пособия исходя из тарифной ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения)
Причитается пособие
За период | Число календарных дней, подлежащих оплате | Размер пособия в процентах к заработной плате | Размер дневного пособия (в руб. и коп.) | Размер дневного пособия, исчисленного из максимального размера пособия | Размер дневного пособия, исчисленного из МРОТ (в руб. и коп.) | ||||||||||
с | " | " | 20 | г. | |||||||||||
по | " | " | 20 | г. | |||||||||||
За счет средств Фонда социального страхования | ||||||||||
Российской Федерации | ||||||||||
(сумма пособия прописью) | ||||||||||
За счет средств работодателя | ||||||||||
(сумма пособия прописью) | ||||||||||
ИТОГО (сумма к выдаче) | ||||||||||
(сумма пособия прописью) | ||||||||||
Сумма пособия включена в платежную ведомость за | месяц | |||||||||
Подпись главного (старшего) бухгалтера | Дата |
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
ЗАО "Кодекс"