Недействующий

О порядке направления Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в бюджеты территориальных фондов ОМС средств на осуществление завершения расчетов за фактически отпущенные ... (с изменениями на 31 мая 2007 года) (утратил силу с 20.07.2008)

Приложение N 3
к Порядку предоставления сведений
территориальными фондами
обязательного медицинского страхования
о фактически отпущенных
лекарственных средствах
отдельным категориям
граждан в 2006 году,
утвержденному приказом
Федерального фонда
обязательного медицинского
страхования
от 16 марта 2007 года N 52

АКТ ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ
сведений о фактически отпущенных лекарственных
средствах отдельным категориям граждан в 2006 году

(полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

Настоящий Акт удостоверяет факт предоставления Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Федеральному фонду обязательного медицинского страхования сведений о фактически отпущенных лекарственных средствах отдельным категориям граждан в 2006 году.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования представил следующие массивы данных:


Тип массива	Наименование массива	Размер массива	Дата создания массива	Контрольная сумма файла массива (по CRC32)
1	2	3	4	5

Представленные массивы прошли форматно-логический контроль в полном объеме/частично (ненужное зачеркнуть) и были приняты Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Фактические стоимостные и количественные показатели отпуска лекарственных средств в 2006 году отдельным категориям граждан составили:


Отчетный период	Имя файла данных реестра отпущенных лекарственных средств	Количество записей в файле данных	Количество фактически отпущенных лекарственных средств в упаковках	Сумма возмещения, предъявленная к оплате	Сумма, признанная к оплате по результатам экспертизы в ТФОМС
1	2	3	4	5	6

От ТФОМС:

От ФОМС:

(должность, подпись)

расшифровка

(должность, подпись)

расшифровка

200

г.

200

г.

М.П.