АНКЕТА | |||||||||||||||||||
1. Сведения общего характера | |||||||||||||||||||
1.1. Наименование соискателя на русском и английском языках: | |||||||||||||||||||
полное | |||||||||||||||||||
сокращенное | |||||||||||||||||||
1.2. Сведения об адресах и контактных телефонах соискателя: | |||||||||||||||||||
место нахождения | |||||||||||||||||||
почтовый адрес | |||||||||||||||||||
фактический адрес | |||||||||||||||||||
номер телефона | |||||||||||||||||||
номер факса | |||||||||||||||||||
адрес электронной почты | |||||||||||||||||||
1.3. Сведения о государственной регистрации соискателя: | |||||||||||||||||||
дата государственной регистрации | |||||||||||||||||||
регистрационный номер | |||||||||||||||||||
наименование органа, осуществившего государственную регистрацию | |||||||||||||||||||
1.4. Сведения о постановке на налоговый учет: | |||||||||||||||||||
ИНН | |||||||||||||||||||
Наименование и номер налогового органа, осуществившего постановку соискателя на | |||||||||||||||||||
налоговый учет | |||||||||||||||||||
1.5. Коды общероссийских классификаторов: | |||||||||||||||||||
ОКПО | |||||||||||||||||||
СООГУ (ОКОГУ) | |||||||||||||||||||
СОАТО (ОКАТО) | |||||||||||||||||||
ОКОНХ (ОКДП) | |||||||||||||||||||
КФС | |||||||||||||||||||
КОПФ | |||||||||||||||||||
1.6. Сведения о всех счетах, открытых в банке (банках): | |||||||||||||||||||
полное наименование банка | |||||||||||||||||||
место нахождения банка | |||||||||||||||||||
тип счета (расчетный, текущий, валютный и т.п.) | |||||||||||||||||||
номер счета | |||||||||||||||||||
________________ | |||||||||||||||||||
1.7. Список филиалов и представительств соискателя, включая информацию об их адресах (местах нахождения). | |||||||||||||||||||
________________ | |||||||||||||||||||
1.8. Цели деятельности соискателя, виды деятельности соискателя (указываются в точном соответствии с Уставом соискателя). | |||||||||||||||||||
1.9. Виды деятельности, на осуществление которых у соискателя имеются лицензии (с указанием даты выдачи и срока действия лицензии, ее номера, а также государственного органа, выдавшего лицензию). | |||||||||||||||||||
1.10. Сведения о членстве в организаторах торговли на рынке ценных бумаг | |||||||||||||||||||
Сведения о членстве в саморегулируемых организациях на рынке ценных | |||||||||||||||||||
бумаг | |||||||||||||||||||
1.11. Сведения о финансовом состоянии соискателя: | |||||||||||||||||||
1. Размер уставного капитала (в соответствии с Уставом) | |||||||||||||||||||
2. Размер собственных средств (в соответствии с расчетом размера собственных средств) | |||||||||||||||||||
3. Проводились ли ранее в отношении соискателя процедуры банкротства | |||||||||||||||||||
1.12. Сведения об аудиторской организации (аудиторе). | |||||||||||||||||||
________________ Указываются сведения об аудиторской организации (аудиторе), с которой соискателем заключен договор на проведение аудиторских проверок либо, при отсутствии указанной аудиторской организации, которая проводила последнюю аудиторскую проверку. | |||||||||||||||||||
Наименование аудиторской организации (фамилия, имя, отчество аудитора) | |||||||||||||||||||
Полное название (с указанием видов деятельности), дата выдачи, срок действия и номер лицензии аудиторской организации (аудитора) | |||||||||||||||||||
Почтовый адрес аудиторской организации (аудитора) | |||||||||||||||||||
Фактический адрес аудиторской организации (аудитора) | |||||||||||||||||||
1.13. Сведения о лицах, владеющих долями уставного (складочного) капитала соискателя. | |||||||||||||||||||
________________ Указываются сведения о юридических лицах, владеющих 5% и более уставного (складочного) капитала соискателя. | |||||||||||||||||||
Для юридических лиц: | |||||||||||||||||||
1. Наименование юридического лица | |||||||||||||||||||
2. Адрес государственной регистрации | |||||||||||||||||||
3. Адрес фактический | |||||||||||||||||||
4. Доля юридического лица в уставном (складочном) капитале соискателя | |||||||||||||||||||
Для физических лиц: | |||||||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество физического лица | |||||||||||||||||||
2. Гражданство | |||||||||||||||||||
3. Доля в уставном (складочном) капитале соискателя | |||||||||||||||||||
1.14. Сведения о юридических лицах, долей в уставном (складочном) капитале которых владеет соискатель. | |||||||||||||||||||
________________ Указываются сведения о юридических лицах, доля соискателя в уставном (складочном) капитале которых составляет 5% и более. | |||||||||||||||||||
1. Наименование юридического лица | |||||||||||||||||||
2. Адрес государственной регистрации | |||||||||||||||||||
3. Адрес фактический | |||||||||||||||||||
4. Доля юридического лица в уставном (складочном) капитале соискателя | |||||||||||||||||||
2. Сведения об органах управления соискателя | |||||||||||||||||||
2.1. Информация о лице, являющемся единоличным исполнительным органом соискателя: | |||||||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||
2. Дата и место рождения | |||||||||||||||||||
3. Гражданство | |||||||||||||||||||
4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства) | |||||||||||||||||||
5. Образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность) | |||||||||||||||||||
6. Места работы за последние пять лет (наименования организаций, должности) | |||||||||||||||||||
7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель | |||||||||||||||||||
8. Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе | |||||||||||||||||||
9. Сведения о работе по совместительству в иных организациях (наименования организаций, должности) | |||||||||||||||||||
10. Сведения об участии в органах управления других юридических лиц (наименования юридических лиц, наименование органа управления, статус в органе управления) | |||||||||||||||||||
2.2. Информация о коллегиальном исполнительном органе соискателя. | |||||||||||||||||||
По каждому лицу, входящему в состав коллегиального исполнительного органа, необходимо указать следующую информацию: | |||||||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||
2. Дата и место рождения | |||||||||||||||||||
3. Гражданство | |||||||||||||||||||
4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства) | |||||||||||||||||||
5. Образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность) | |||||||||||||||||||
6. Места работы за последние пять лет (наименования организаций, должности) | |||||||||||||||||||
7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель | |||||||||||||||||||
8. Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе | |||||||||||||||||||
9. Сведения о работе по совместительству в иных организациях (наименования организаций, должности) | |||||||||||||||||||
10. Сведения об участии в органах управления других юридических лиц (наименования юридических лиц, наименование органа управления, статус в органе управления) | |||||||||||||||||||
2.3. Информация о Совете директоров соискателя (указывается при наличии Совета директоров). | |||||||||||||||||||
По каждому лицу, входящему в состав Совета директоров, необходимо указать следующую информацию: | |||||||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||
2. Дата и место рождения | |||||||||||||||||||
3. Гражданство | |||||||||||||||||||
4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства) | |||||||||||||||||||
5. Образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность) | |||||||||||||||||||
6. Места работы за последние пять лет (наименования организаций, должности) | |||||||||||||||||||
7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель | |||||||||||||||||||
8. Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе | |||||||||||||||||||
9. Сведения о работе по совместительству в иных организациях (наименования организаций, должности) | |||||||||||||||||||
10. Сведения об участии в органах управления других юридических лиц (наименования юридических лиц, наименование органа управления, статус в органе управления) | |||||||||||||||||||
3. Сведения о штатной структуре соискателя и о работниках соискателя: | |||||||||||||||||||
Наимено- | Наиме- | Фамилия, имя, отчество работника | Характер работы (основное место работы/ | Долж- | Соответствие квалифика- | ||||||||||||||
4. Сведения о руководителях структурных подразделений соискателя, осуществляющих функции, непосредственно связанные с осуществлением профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг, и о контролерах: | |||||||||||||||||||
________________ Указываются сведения о структурных подразделениях соискателя, не являющихся техническими или вспомогательными. | |||||||||||||||||||
1. Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||||||
2. Дата и место рождения | |||||||||||||||||||
3. Гражданство | |||||||||||||||||||
4. Паспортные данные (серия и номер паспорта, дата выдачи паспорта и орган, выдавший паспорт, место жительства) | |||||||||||||||||||
5. Образование (наименование учебного заведения, дата окончания, специальность) | |||||||||||||||||||
6. Места работы за последние пять лет (наименования организаций, должности) | |||||||||||||||||||
7. Дата принятия на работу в организацию-соискатель | |||||||||||||||||||
8. Должность, занимаемая в настоящее время в соискателе | |||||||||||||||||||
9. Сведения о работе по совместительству в иных организациях (наименование организации, должность) | |||||||||||||||||||
10. Сведения об участии в органах управления других юридических лиц (наименования юридических лиц, наименование органа управления, статус в органе управления) | |||||||||||||||||||
Достоверность информации, содержащейся в настоящей регистрационной форме, подтверждаю. | |||||||||||||||||||
Дата, по состоянию на которую составлен настоящий документ, | |||||||||||||||||||
Руководитель соискателя | |||||||||||||||||||
(подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||||||||
М.П. |