Образец
Исх. N | ||||||||||||||||
от | " | " | 200 | г. | ||||||||||||
Федеральная служба по финансовым рынкам
| ||||||||||||||||
(полное наименование лицензиата на русском языке) | ||||||||||||||||
(дата государственной регистрации, государственный регистрационный номер; орган, осуществивший государственную регистрацию лицензиата; идентификационный номер налогоплательщика; код причины постановки на учет) | ||||||||||||||||
(основной государственный регистрационный номер) | ||||||||||||||||
(место нахождения лицензиата) | ||||||||||||||||
(почтовый адрес лицензиата) | ||||||||||||||||
настоящим просит аннулировать лицензию (лицензии) (указать соответствующий вид | ||||||||||||||||
деятельности) | по | |||||||||||||||
собственной инициативе. | ||||||||||||||||
Одновременно сообщаем | ||||||||||||||||
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы: | ||||||||||||||||
N документа | Наименование документа | Количество листов документа | Количество экземпляров | |||||||||||||
(должность руководителя | ||||||||||||||||
лицензиата) | (подпись) | (Ф.И.О.) | ||||||||||||||
М.П. |
________________
Указываются сведения в соответствии с требованиями пункта 6.10 настоящего Порядка.