Об утверждении учетной формы N 030-Л/у "Карта гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств"

Приложение N 1
к приказу

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 14 марта 2007 года N 169

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

Медицинская документация

Учетная форма N 030-Л/у
Утверждена приказом

(адрес)

Минздравсоцразвития России

от 14 марта 2007 года N 169

Код ОГРН

Карта гражданина, имеющего право на получение набора
 социальных услуг, по учету отпуска лекарственных средств

за период с

по

1. Номер страхового   

полиса ОМС

2. Код льготы

3. СНИЛС

4. Ф.И.О. гражданина

5. Номер амбулаторной карты

N

Заполняется врачом, выписавшим рецепт

Заполняется аптечным учреждением

п/п

наиме-
нование лечебно-
профилак-
тического учреждения, выписавшего рецепт

наиме-
нование выписанных лекарст-
венных средств

дозировка, количество упаковок выписанных лекарст-
венных средств

дата выписки рецепта на получение лекарст-
венных средств

наиме-
нование аптечного учреждения, выдавшего лекарст-
венные средства

наиме-
нование отпущенных лекарст-
венных средств

дата отпуска лекарст-
венных средств

1

2

3

4

5

6

7

8