О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2006 года N 864 "О порядке финансирования в 2007 году расходов на дополнительную оплату первичной медико-санитарной помощи, оказанной ... (утратил силу)

ОТЧЕТ
об использовании средств на оплату 25 процентов суммы счетов по оплате первичной медико-санитарной помощи, оказанной работающим гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, оплаченных страховыми медицинскими организациями (при их отсутствии - территориальными фондами обязательного медицинского страхования), полученных от региональных отделений Фонда социального страхования Российской Федерации

за

2007 года

(месяц)

Коды

по ОКПО

ИНН/КПП

(полное наименование амбулаторно-

поликлинического учреждения)

ОГРН

По ОКВЭД

По ОКДП

(адрес амбулаторно-поликлинического учреждения)

По ОКОПФ/

ОКФС

(полное наименование территориального фонда, в адрес которого представляется отчет)

Наименование показателя

Код строк

Всего

1

2

3

Остаток неиспользованных средств на начало года (руб., коп.)

1

Получено средств от регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации - всего с начала года (руб., коп.)

2

в том числе: за отчетный месяц

2.1

Израсходовано средств на оплату труда медицинских работников и налоги и сборы, начисленные на оплату труда медицинских работников в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о налогах и сборах - всего с начала года (руб., коп.)

3

в том числе: за отчетный месяц

3.1

Остаток неиспользованных средств на конец отчетного месяца (руб., коп.)

4

Количество работающих граждан, которым оказана первичная медико-санитарная помощь, - всего с начала года (чел.)

5

в том числе: за отчетный месяц

5.1

Руководитель

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Главный бухгалтер

(подпись)

(расшифровка подписи)

(Ф.И.О. и номер телефона исполнителя)