О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2006 года N 864 "О порядке финансирования в 2007 году расходов на дополнительную оплату первичной медико-санитарной помощи, оказанной ... (утратил силу)

ТФОМС*

(полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

АПУ

(полное наименование амбулаторно-поликлинического учреждения, ИНН, КПП)

Реквизиты договора

(N и дата договора между ТФОМС, РО ФСС РФ и АПУ)

СВЕДЕНИЯ
о работающих гражданах, которым оказана первичная медико-санитарная
помощь в рамках территориальной программы обязательного
медицинского страхования

к реестру за

2007 г. от

(месяц)

(дата составления реестра)

N
п/п

Ф.И.О работаю-
щего гражда-
нина

Пол
м/ж

Дата рож-
де-
ния

СНИЛС рабо-
таю-
щего граж-
дани-
на

Серия и номер стра-
хового полиса ОМС рабо-
тающе-
го граж-
дани-
на

Дата откры-
тия листка нетру-
доспо-
соб-
ности

Дата закры-
тия листка нетру-
доспо-
соб-
ности

ИНН рабо-
тода-
теля

КПП рабо-
тода-
теля

Код вра-
чеб-
ной долж-
ности

Код диаг-
ноза основ-
ного забо-
лева-
ния

Вид
ПМСП и дата ее ока-
зания

Код еди-
ницы учета меди-
цин-
ской помо-
щи

Коли-
чество еди-
ниц учета меди-
цин-
ской помо-
щи

Код ре-
зуль-
тата обра-
ще-
ния

Стои-
мость
услуг по ПМСП, опла-
ченных СМО*

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

ИТОГО

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

X

Сумма по оплате 25 процентов суммы счетов по оплате первичной медико-санитарной помощи, оказанной работающим гражданам в рамках

территориальной программы обязательного медицинского страхования, составляет

(руб., коп.)

АПУ:

ТФОМС:

(должность, Ф.И.О., подпись)

расшифровка

(должность, Ф.И.О., подпись)

расшифровка

М.П.

М.П.

Дата составления сведений

"

"

200

г.

Дата составления сведений

"

"

200

г.