О реализации постановления Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2006 года N 864 "О порядке финансирования в 2007 году расходов на дополнительную оплату первичной медико-санитарной помощи, оказанной ... (утратил силу)

РЕЕСТР СЧЕТОВ
по оплате 25 процентов суммы счетов по оплате первичной медико-санитарной
помощи, оказанной работающим гражданам в рамках территориальной
программы обязательного медицинского страхования, оплаченных
страховыми медицинскими организациями (при их отсутствии - территориальными
фондами обязательного медицинского страхования)

за

2007 г.

(месяц)

ТФОМС

(полное наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

Адрес

(адрес территориального фонда обязательного медицинского страхования)

РО ФСС РФ

(полное наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации)

Наименование и адрес амбулаторно-
поликлинического учреждения

ИНН

КПП

Номер и дата
договора

Сумма оплаченных
счетов

Счет на оплату 25 процентов
суммы оплаченных счетов

(руб., коп.)

Номер

Дата

Сумма
(руб., коп.)

1

2

3

4

5

6

7

8

ИТОГО:

X

X

X

X

X

Достоверность и полноту сведений, приведенных в Реестре, подтверждаем.

Руководитель

(подпись)

(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

Дата составления реестра

"

"

200

г.

Дата получения реестра

"

"

200

г.

Исполнитель

телефон

(Ф.И.О.)