ИНН | |||||||||||||||||||||||||||||||
КПП | Стр. | ||||||||||||||||||||||||||||||
Форма по КНД 1151050 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Код строки | Налоговая база за отчетный период (руб.) | Численность физических лиц (чел.) | |||||||||||||||||||||||||||||
ФБ | ФСС | ФФОМС, ТФОМС | ФБ | ФСС | ФФОМС, ТФОМС | ||||||||||||||||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | ||||||||||||||||||||||||
До 280000 руб. | 010 | ||||||||||||||||||||||||||||||
От 280001 руб. до 600000 руб., | 020 | ||||||||||||||||||||||||||||||
280000 руб. | 021 | ||||||||||||||||||||||||||||||
сумма, превышающая 280000 руб. | 022 | X | X | X | |||||||||||||||||||||||||||
Свыше 600000 руб., | 030 | ||||||||||||||||||||||||||||||
600000 руб. | 031 | ||||||||||||||||||||||||||||||
сумма, превышающая 600000 руб. | 032 | X | X | X | |||||||||||||||||||||||||||
ИТОГО: | 040 | ||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||
Подпись | Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||